Caso clínico Nº MQ/29/48/62-000807

Caso clínico Nº MQ/29/48/62-000807
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Publicado por AMAYA BELLON GONZALEZ el 26/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/48/62-000807

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ANSIEDAD / ESTRÉS
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 32 años Profesión: Electricista País: España

Motivo de consulta: Hombre que ingresa en el servicio de Traumatologia General tras Artroscopia de Rodilla Dcha, trae via periferica nº18 en ESIzda pasándole Suero fisiologico y Nolotil. Portador de Redon con vacio. Alérgico a Amoxicilina. No tratamiento farmacológico. Fumador habitual (10cig/dia). Antecedentes familiares: Padre Hipertenso. Madre sin antecedentes de interés.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Refiere haber dormido pocas horas, dolor controlado con analgesia
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Herida quirurgica limpia y con aproximación de bordes.
9. Evitar peligros: Verbaliza encontrarse nervioso por la intervención
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés	1º día	1º día
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos)	1º día	1º día

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Inquietud

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

0004 - Sueño

Horas de sueño

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

4160 - Control de hemorragias

Aplicar una bolsa de hielo en la zona afectada

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

1800 - Ayuda al autocuidado

Enseñar a los padres/familia a fomentar la independencia, para intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar la acción dada

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6550 - Protección contra las infecciones

Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

Discusión del caso clínico

Es importante nuestra labor de enseñanza en los cuidados postoperatorios para disminuir el grado de ansiedad/ estres y mostrar empatia.