Caso clínico Nº MQ/29/48/62-000855

Caso clínico Nº MQ/29/48/62-000855
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Publicado por María Pilar Hernández Orta el 11/04/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/48/62-000855

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ANSIEDAD / ESTRÉS
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 79 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Paciente derivada a la consulta de dermatología por lesión en pierna derecha, refiere que empezó como un granito y ha crecido de forma rápida hasta formar una úlcera grande. Antecedentes de Pioderma gangrenoso, hipotiroidismo e hipercolesterolemia en tratamiento con Atorvastatina y Eutirox . No alergias conocidas. El dermatólogo pauta tratamiento con Dacortín, Omeprazol, Nolotil y Orfidal

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Movilidad limitada por lesión en extremidad inferior
5. Dormir / Descansar: Alteradas por el dolor y la ansiedad por su enfermedad. Dice que duerme 4-5 horas y se despierta.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Le ayuda su hija en la higiene diaria. Presenta úlcera de 3.5 x 2 cm secundaria a pioderma gangrenoso con bordes violáceos y elevados y fondo necrótico, en zona pretibial derecha
9. Evitar peligros: No signos de infección. Refiere dolor en la zona (5 sobe 10) que le provoca ansiedad y afectación del sueño.
Comenta que está nerviosa porque otras veces ha tenido lesiones similares que le tardaron en curar
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sale menos de casa.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p escasas horas de sueño	1º semana	1º semana
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p preocupación por su enfermedad, insomnio...	1º semana	1º semana
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p úlcera en pierna derecha	1º semana	1º semana
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores m/p lesión extremidad inferior	1º semana	3º semana
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p herida en pierna derecha	1º semana	1º semana

Resultados NOC

0004 - Sueño

Horas de sueño

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

2390 - Prescribir medicación

Observar los efectos terapéuticos y adversos de la medicación Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de la medicación, si procede

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6550 - Protección contra las infecciones

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante Explicar el proceso y autocuidados, aclarar posibles dudas

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

Discusión del caso clínico

Ademas de los cuidados de la herida y el control del dolor, el diagnóstico precoz del Pioderma Gangrenoso y un tratamiento sistémico adecuado son fundamentales para el control de la enfermedad y evitar así la cronicidad y la recidiva de las úlceras cutáneas