Caso clínico Nº MQ/29/48/62-001362


Publicado por Jorge OLLOQUI DIAZ el 21/12/2016

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/48/62-001362

  • DOLOR AGUDO
  • ANSIEDAD / ESTRÉS
  • HERIDAS

Sexo: Hombre Edad: 45 años Profesión: camarero País: España

Motivo de consulta: Paciente de 45 años que acude a urgencias tras cortarse con un cuchillo jamonero preparando la cena de nochebuena. Presenta herida incisa con bordes regulares de unos 10 cm de longitud en antebrazo izdo. Sangrado moderado. Se queja de dolor. No refiere alergias ni otros antecedentes de interés. Calendario vacunal correcto por que hace 2 años también se cortó con un vaso trabajando. Está nervioso ya que ha dejado a toda la familia en casa.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones.
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones.
  • 4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones.
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Herida incisa de 9,5 cm de longitud en la zona distal externa del antebrazo izquierdo. Bordes limpios, regulares y sin pérdida de sustancia.
  • 9. Evitar peligros: Dolor moderado (7 sobre 10) según refiere el paciente.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones.
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores 1º hora 1º hora
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) 1º hora
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) 1º hora

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

2101 - Dolor: efectos nocivos

Concentración alterada

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

4160 - Control de hemorragias

Aplicar presión manual sobre el punto hemorragia) o la zona potencialmente hemorrágica

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Se le enseñan al paciente los cuidados de la herida. Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de prescripciones

3260 - Sutura

Fijar la línea de sutura con nudos ajustados Determinar el método de sutura (continuo o interrumpido) más adecuado para la herida Utilizar una técnica estéril Limpiar la piel circundante con jabón y agua u otra solución antiséptica suave

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6550 - Protección contra las infecciones

Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

5820 - Disminución de la ansiedad

Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede

Se sutura la herida sin incidencias. El paciente refiere menos dolor tras la toma de analgesia y se tranquiliza mucho al darle el alta e irse a casa. Se le han explicado los cuidados de la herida, que además ya los conocía por haber tenido otras parecidas.