Caso clínico Nº MQ/29/48/66-000753

Caso clínico Nº MQ/29/48/66-000753
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Publicado por EVANGELINA MURO PEREZ el 23/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/48/66-000753

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HERIDAS
VACUNACIÓN INADECUADA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 68 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude al servicio de urgencias,por contusión nasal y herida abierta en nariz y ceja. Hecha mientras corría detrás de su nieto jugando a pillar, y patinar con una alfombra. Golpeándose la nariz y la cara contra el suelo y posteriormente hincarse las gafas de ver. En el momento del golpe,precisa la ayuda de su hijo para levantarse del suelo. No ha perdido el conocimiento. Solo se encuentra un poco nervioso y avergonzado, por haber tenido una caída así delante de su nieto. No alérgico a nada. Toma sintron como tratamiento para su Fibrilación auricular. Y sigue sus controles cardiológicos.Portador de gafas para corregir su presbicia. No recuerda haberse vacunado del tétanos en los últimos años

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar: Dolor local al explorar la zona superior de la nariz,de intensidad moderada,con una puntuación de 7 en escala tipo likert.
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Herida en ceja derecha, y otra herida incisa en parte superior de la nariz, con afectación de epidermis. Ambas requieren sutura.
Se limpia y desinfecta las heridas y con anestésico local, se aproximan los bordes de la nariz,dando tres puntos de sutura,con seda de 4/0, y en la ceja, dos puntos de sutura con seda 5/0
9. Evitar peligros: Dolor local en zona superior de la nariz, y en ceja derecha. El paciente lo puntúa como 5 en la escala de likert.
No recuerda la vacunación tetánica. Se procede a poner la primera dosis
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00004 - Riesgo de infección r/c vacunación inadecuada	1º hora
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)	1º hora
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)	1º hora
	00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores	1º hora
	00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores	1º hora
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos)	1º hora
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos)	1º hora

Resultados NOC

1900 - Conductas de vacunación

Cumple las vacunaciones para los riesgos laborales recomendadas por la autoridad sanitaria

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

0702 - Estado inmune

Integridad mucosa Integridad mucosa

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

6530 - Manejo de la inmunización / vacunación

Programar las inmunizaciones a intervalos adecuados Proporcionar una cartilla de vacunación para registrar fecha y tipo de las inmunizaciones administradas Informar a los individuos de las inmunizaciones protectoras contra enfermedades que actualmente no son obligatorias por ley

3260 - Sutura

Sutura continua en con seda 4/0 en nariz, y seda de 5/0 en ceja Utilizar una técnica estéril

2390 - Prescribir medicación

Escribir la receta, con el nombre del fármaco e incluyendo la dosis y las instrucciones de administración. Tomar 1 comprimido de paracetamol 650 cada 8 horas si precisa

3660 - Cuidados de las heridas

Limpieza diaria de herida con clorhexidina acuosa. Y en seis días acudir a enfermera de de atención primaria para retirada de puntos .

Discusión del caso clínico

Se recomienda tomar un comprimido paracetamol 650 mg,cada 8 horas si precisa para el dolor. Curas diarias en zona de sutura,con clorhexidina acuosa. En 6 dias acudir a su medico de Atencion Primaria para retirada de puntos y reajustes de vacunacion tetanica