Caso clínico Nº MQ/29/48/66-000795

Caso clínico Nº MQ/29/48/66-000795
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Publicado por Estibalitz Ruiz Ruiz de infante el 25/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/48/66-000795

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HERIDAS
VACUNACIÓN INADECUADA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 42 años Profesión: cocinera País: España

Motivo de consulta: Paciente, mujer de 42 años que acude a urgencias por herida inciso contusa en dorso del pie derecho por caída fortuita de cuchillo. Sin antecedentes de interés.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Dificultad para deambular por traumatismo en pie derecho.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Herida inciso contusa en dorso del pie derecho de 3cm con bordes limpios, sin aparente afectación ligamentosa ni osea.
9. Evitar peligros: Valorar signos de infección en la herida y si cumple la pauta correcta de inmunización antitetánica.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Valorar conocimiento de cuidados de la herida.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00004 - Riesgo de infección r/c vacunación inadecuada m/p desconocimiento de vacunación
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p herida	30º minuto	60º minuto
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c irritantes químicos, factores mecánicos, factores nutricionales, radiación, alteración de la circulación y/o entre otros factores m/p herida inciso contusa en ambiente laboral
00228 - Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz r/c conocimientos deficientes sobre el proceso de la enfermedad (traumatismo) m/p verbalización de desconocimiento de la cura.
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p herida por objeto cortante

Resultados NOC

1900 - Conductas de vacunación

Cumple las vacunaciones para los riesgos laborales recomendadas por la autoridad sanitaria

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

0702 - Estado inmune

Integridad mucosa

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

6530 - Manejo de la inmunización / vacunación

Observar al paciente durante un período determinado después de la administración de la medicación Proporcionar una cartilla de vacunación para registrar fecha y tipo de las inmunizaciones administradas Informar a los individuos de las inmunizaciones protectoras contra enfermedades que actualmente no son obligatorias por ley

4160 - Control de hemorragias

Aplicar presión manual sobre el punto hemorragia) o la zona potencialmente hemorrágica

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección

3260 - Sutura

Determinar el método de sutura (continuo o interrumpido) más adecuado para la herida Utilizar una técnica estéril Limpiar la piel circundante con jabón y agua u otra solución antiséptica suave

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

Discusión del caso clínico

Finalmente la paciente fue dada de alta del servicio de urgencias tras la realización de 4 puntos de sutura con prolene 4/0, y la administración de la vacuna antitetánica, gamma+toxoide. Se le indica la necesidad de curas diarias con betadine y seguimiento por parte de su equipo medico de su centro de salud de referencia para el control y posterior retirada de los puntos.