Caso clínico Nº MQ/29/48/66-000892

Caso clínico Nº MQ/29/48/66-000892
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Publicado por NEREA BANDRÉS VITAL el 18/04/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/48/66-000892

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HERIDAS
VACUNACIÓN INADECUADA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 62 años Profesión: bancario País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude a Urgencias a su Centro de Salud al presentar una herida inciso-contusa de 3cm de longitud*2cm de anchura*0.5cm de profundidad en la zona del maleolo externo de la extremidad inferior derecha.La herida se la realizó mientras trabajaba en su huerto con una desbrozadora.No recuerda vacunación antitetánica. ANTECEDENTES MÉDICOS: -HTA controlada con Verapamilo 180mg -Transtorno en el metabolismo de lípidos ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: -Funduplicatura Nisssen laparoscópica en 1998 ALERGIAS: -Alergias no conocidas

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: No puede apoyar la extremidad refiriendo intenso dolor.
5. Dormir / Descansar: Dolor en reposo relacionado con la herida.
6. Vestirse / Desvertirse: Necesita ayuda para ponerse el pantalón y los zapatos.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.Controlará su temperatura corporal c/8horas los próximos días.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Herida inciso-contusa de 3*2*0.5cm de tamaño en la zon del maleolo externo de la pierna derecha.La herida presenta en su zona central tejido necrotico con pérdida de epidermis y dermis.Abundante sangrado que cede a la compresión de la herida.Precisa aproximación de bordes en la zona distal con puntos de sutura.La herida está sucia, presenta restos de barro y polvo.
9. Evitar peligros: El paciente acude con mucho dolor, no puede apoyar la extremidad por el dolor por lo que se le traslada a su CAP en silla de ruedas.
La herida presenta alto riesgo de infección debido a su contaminación con polvo y tierra.
La vacunación antitetánica no figura en su H.Clínica y el paciente no recuerda.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00004 - Riesgo de infección r/c vacunación inadecuada m/p herida altamente tetanígena	1º mañana	1º noche
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p herida inciso-contusa	1º mañana	1º noche
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c irritantes químicos, factores mecánicos, factores nutricionales, radiación, alteración de la circulación y/o entre otros factores m/p herida inciso-contusa	1º mañana	1º noche
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores m/p herida inciso-contusa
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p herida inciso-contusa	1º mañana	1º mañana

Resultados NOC

1900 - Conductas de vacunación

Cumple las vacunaciones para los riesgos laborales recomendadas por la autoridad sanitaria Cumple las vacunaciones para las enfermedades crónicas recomendadas por la autoridad sanitaria

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Contusión cutánea circundante Aproximación de los bordes de la herida

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño Movilidad física alterada Higiene personal alterada Absentismo laboral

0407 - Perfusión tisular: periférica

Parestesia Hormigueo Dolor localizado en extremidades

0702 - Estado inmune

Integridad mucosa Detección de infecciones actuales

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Necrosis Granulación Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

6530 - Manejo de la inmunización / vacunación

Observar al paciente durante un período determinado después de la administración de la medicación.La vacuna antitetánica y la gammaglobulina pueden producir reacciones inflamatorias a nivel local(se informa al paciente) Programar las inmunizaciones a intervalos adecuados.Vacunación antitetánica con toxoide antitetánico en el momento de la sutura, al mes y al año.Vacunación con Gammaglobulina antitetánica 500ud en el momento de la atención. Proporcionar una cartilla de vacunación para registrar fecha y tipo de las inmunizaciones administradas Informar a los individuos de las inmunizaciones protectoras contra enfermedades que actualmente no son obligatorias por ley

4160 - Control de hemorragias

Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar si hay sangre franca u oculta en todas las secreciones) Aplicar una bolsa de hielo en la zona afectada Aplicar presión manual sobre el punto hemorragia) o la zona potencialmente hemorrágica Aplicar vendaje compresivo, si está indicado

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección Retirar las suturas, grapas o clips, si está indicado Aplicar bandas o tiras de cierre, si procede Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

3260 - Sutura

Fijar la línea de sutura con nudos ajustados Determinar el método de sutura (continuo o interrumpido) más adecuado para la herida Utilizar una técnica estéril Limpiar la piel circundante con jabón y agua u otra solución antiséptica suave

2390 - Prescribir medicación

Escribir la receta, con el nombre del fármaco e incluyendo la dosis y las instrucciones de administración Determinar el historial de salud y el uso previo de medicamentos Identificar las alergias conocidas

1800 - Ayuda al autocuidado

Enseñar a los padres/familia a fomentar la independencia, para intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar la acción dada

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6550 - Protección contra las infecciones

Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

Discusión del caso clínico

A la llegada del paciente se infiltra anestesia local alrededor de la herida, posteriormente se procede a su limpieza exhaustiva con un cepillo de povidona iodada.La zona distal se sutura con 5 puntos de seda de 5/0, sobre la zona contusionada se recorta piel necrótica de bordes.Se aplica pocidona iodada en bordes y sobre puntos de sutura; la zona contusionada se cubre con Mepitel y Bactroban, realizando posteriormente un vendaje de la extremidad.Se administra 1ª dosis de vacuna antitetánica en deltoides izquierdo y Gammaglobulina 500ud en glúteo derecho, explicando al paciente las posibles reacciones locales.El paciente acudirá todos los dias a curar hasta resolución del episodio.Debido al dolor intenso que manifiesta el paciente se le da una ampolla de Metamizol 2gr bebida y se pauta analgesia con Nolotil 500mg c/8h pudiendo intercalar Ibuprofeno 600mg si precisase para mejor control de analgesia.