Caso clínico Nº MQ/29/50-000611

Caso clínico Nº MQ/29/50-000611
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Publicado por MARIA MONICA ESCOBEDO SOTA el 10/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/50-000611

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ÚLCERAS VASCULARES

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 69 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude a consulta por heridas quirúrgicas infectadas tras intervención quirúrgica por safenectomía. Úlcera con esfacelos, sin exudado, bordes edematosos, calor localizado y dolor. Alergias: ninguna Antecedentes patológicos: Diabetes Mellitus insulinodependiente, dislipemia e hiperuricemia, isquemia crónica de extremidades inferiores, cardiopatía isquémica. Hábitos: no fuma, no bebe alcohol Hª farmacológica: Insulina NPH (32-0-5), Furosemida (1-1-0), Bisoprolol 5 mg (1-0-1), Simvastatina 40 mg (0-0-1), Ácido acetilsalicílico 100 mg (0-1-0) Antecedentes familiares: Madre hipertensiva

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación: Sobrepeso, utiliza sal en las comidas. Buena hidratación
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar: Dice despertarse por la noche por el dolor en la herida
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Úlcera: 2x1 cm en miembro inferior derecho, con esfacelos en lecho ulceral, sin exudado, bordes edematosos, calor y dolor
9. Evitar peligros: Presenta dolor localizado en úlcera. En una escala del 0 al 10 donde 0 es sin dolor y 10 es el máximo refiere una puntuación de 8 de dolor. Le condiciona el sueño ya que se despierta por el dolor.
Vacunado contra la gripe anualmente y vacunado contra el tétanos
No sigue la dieta prescrita ni ha hecho revisión médica de sus heridas. No cumple con el tratamiento postural por el dolor que tiene
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje: Dice que sabe todo lo que necesita sobre su situación de salud y que no tiene dificultades para seguir el tratamiento prescrito. Niega que haya relación entre la evolución de sus heridas y su falta de adhesión al tratamiento.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p comunicación verbal de su dolor	1º día
	00078 - Manejo inefectivo del régimen terapéutico r/c no tiene la sensación de gravedad m/p elecciones de la vida cotidiana inadecuadas para lograr los objetivos	1º día

Resultados NOC

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

1601 - Conducta de cumplimiento

Comunica seguir la pauta prescrita

Intervenciones NIC

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

4360 - Modificación de la conducta

Administrar los refuerzos inmediatamente después de que aparezca la conducta. animar al paciente a participar en el registro de conductas

4410 - Establecimiento de objetivos comunes

Animar al paciente a establecer los objetivos de manera clara Animar al paciente a identificar sus propias virtudes y habilidades