Caso clínico Nº MQ/29/50/1321-001425

Publicado por JESUS ALBERTO VALDALISO GONZALEZ el 06/06/2017

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/50/1321-001425

  • DOLOR AGUDO
  • HIPERTENSIÓN ARTERIAL
  • ÚLCERAS VASCULARES

Sexo: Hombre Edad: 58 años Profesión: camionero País: España

Motivo de consulta: paciente que acude a la consulta por una lesión que presenta en miembro inferior izquierdo de dos meses de evolución ,Refiere que hace unos meses se dio un golpe, inicialmente tenia un hematoma al que no dio importancia ,que acabo en la herida actual ANTECEDENTES no diabetes, insuficiencia renal leve, sobrepeso , hipertensión arterial desde hace 10 años mal controlada en tratamiento con IECAS pulsos pedios presentes .la herida presenta exudados moderado a abundante y en una escala de dolor de 1-10 refiere 7 de dolor ,

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la circulación 1º día
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c deterioro de la movilidad física, factores mecánicos y/o alteración de la circulación 1º día
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) 1º día
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) 1º día
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) 1º día

Resultados NOC

1902 - Control del riesgo

Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Secreción purulenta Necrosis Granulación

Intervenciones NIC

4062 - Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial

Curar las heridas, según sea conveniente Evaluar los edemas y los pulsos periféricos

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

6550 - Protección contra las infecciones

Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

paciente que acude a la consulta por herida en miembro inferiores y después de valorar sus antecedentes médicos y características de la ulcera , con pulsos pedios positivos se llega a la orientacio diagnostca de ser una ulcera de Martorrell, se le realiza índice tobillo/ brazo , y según las características de la ulcera se inicia tratamiento desbridante mas tratamiento antibiótico por via sistémica por signos de infección + analgesia para el dolor con pauta mas analgesia de rescate



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