Caso clínico Nº MQ/29/51-000865


Publicado por Celso Francisco Jimenez Tabuenca el 15/04/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/51-000865

  • DOLOR AGUDO
  • QUEMADURAS

Sexo: Mujer Edad: 44 años Profesión: Cocinera País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude a nuestro centro asistencial el 9-4-2014 a las 15,10 horas por salpicadura de aceite hirviendo en hemicara derecha el día 6-4-2014 a las 18 horas. Recibió la 1ª asistencia en Urgencias de su centro de salud el mismo día del accidente laboral. Antecedentes personales: - No alergias conocidas -Vacunada de Difteria-Tétanos -Resto sin interés

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: Valorar los signos de infección causados por la quemadura cutánea o mucosa. Valorar el nivel de dolor referido y muecas de dolor.
  • 2. Nutricional / Metabólico: Valorar quemaduras de 1º grado y de 2º grado superficial en hemicara derecha
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Actividad / Ejercicio: Sin alteraciones
  • 5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Determinar grado de dolor referido por el paciente, así como su duración. No permite actividad laboral.
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
  • 8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c sustancias químicas, hipertermia, hipotermia y/o radiación m/p saltarle aceite hirviendo a la hemicara derecha 1º día 7º día
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p flictemas y lesiones eritematosas 1º día 7º día
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p aceite hirviendo 1º día 3º día

Resultados NOC

002102 - Nivel del dolor

Expresiones faciales de dolor Dolor referido

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Secreción purulenta Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

3661 - Cuidados de las heridas: quemaduras

Aplicar agentes tópicos a la herida, si procede Realizar el desbridamiento de la herida, si procede Utilizar medidas de aislamiento físico para prevenir la infección (p. ej., mascarilla, bata, guantes estériles, gorro y cubrezapatos) Evaluar la herida, examinando su profundidad, extensión, localización, dolor, agente causal, exudación, granulación o tejido necrótico, epitelización y signos de infección

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6550 - Protección contra las infecciones

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

Paciente que acudió a nuestro servicio con quemaduras de 1º y 2º grado superficiales en hemicara derecha de 3 días de evolución, tratada de forma tópica con "Sulfadiazina de Plata" en crema (3 aplicaciones/día y analgesia con Paracetamol 1 gr. comps cada 8 horas. En la primera visita nuestra cambiamos el tratamiento tópico a "Nitrofural 2 mg/g pomada" + "Hidrocortisona 5 mg/g espuma" (3 aplicaciones/día) y el tratamiento analgésico el mismo. La evolución a los 2 días siguientes es muy buena, con el 99% de la superficie quemada cicatrizada. Se suspende el tratamiento analgésico, por referir no tener dolor. Se pauta hidratación intensa en zona cicatrizada y seguir con 3 aplicaciones/día con "Nitrofural 2 mg/g pomada" en las 4 zonas puntiformes sin cicatrizar. Vuelve a revisión a los 4 días: presenta cicatrización en 100% de superficie quemada, on 3 zonas mínimas eritematosas. Se pauta hidratación y protección solar intensa. Se da por resuelto el episodio.