Caso clínico Nº MQ/29/53/62-000610

Caso clínico Nº MQ/29/53/62-000610
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Publicado por LAURA POZUETA AGUIRRE el 13/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/53/62-000610

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ANSIEDAD / ESTRÉS
OSTOMÍA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 56 años Profesión: trabaja en empresa de limpieza País: España

Motivo de consulta: Paciente que llega a planta de cirugía procedente de reanimación tras amputación abdomino-perineal por neo de recto. Consciente y orientada. TA 150/85; FC 85x´; Tª 36,5 Cº; Saturación de O2 98%. A su llegada no presenta dolor. Portadora de: - Colostomía terminal permanente - Dos redones perineales con aspiración con escaso debito hemático ambos - Sonda nasogástrica a bolsa con escaso contenido intestinal - Vía central por la que está pasando sueroterapia y una perfusión continua de analgesia. Presenta herida quirúrgica en abdomen y periné (ambos apósitos limpios). Está pendiente micción espontánea. Alérgica a Penicilinas. No hábitos tóxicos. Antecedentes personales: HTA en tto con enalapril 20mg (1-0-0); dislipemia en tto con sinvastatina 10mg (0-0-1). Antecedentes familiares: padre fallecido por cáncer pulmonar, resto sin interés. Antecedentes gineco-obstétricos: 3 partos y 1 aborto

1. Respiración: Respiratoriamente estable con gafas nasales a 2 litros a su llegada a planta. Al día siguiente retiramos por no precisar.
2. Alimentación / Hidratación: Se encuentra en dieta absoluta. Está siendo hidratada con sueros y se ha cursado interconsulta a endocrino para iniciar nutrición parenteral total hasta que pueda iniciar tolerancia.
3. Eliminación: Tras intervención quirúrgica, incontinencia fecal. Portadora de colostomía definitiva.
Eliminación urinaria sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Reposo impuesto por la situación. Al día siguiente de la intervención comenzamos a levantar al sillón y se va aumentando la actividad progresivamente
5. Dormir / Descansar: Precisa hipnótico las dos primeras noches ya que no es capaz de coger el sueño
6. Vestirse / Desvertirse: En los días sucesivos a la intervención precisa ayuda. Es la familia quien la ayuda
7. Temperatura corporal: El 5º día comienza con fiebre debido a la herida que presenta en periné, la cual está infectada
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Precisa ayuda para el aseo durante los primeros dias ya que le da miedo el tener "tantas cosas en su cuerpo"
Presenta herida quirúrgica en zona abdominal que evoluciona favorablemente y otra perineal con signos de infección (exudado purulento)
Colostomía en flanco izquierdo. Estoma normocoloreado, piel periestomal integra. Enseñamos cuidados durante el ingreso
9. Evitar peligros: Consciente y orientado X 3 en todo momento.
Refiere encontrarse angustiada por la situación. Observamos que tiene miedo a lo que se le avecina; falta de conocimientos sobre función y manejo del estoma; dudas de si podrá trabajar de nuevo..
En ocasiones precisa analgesia de rescate por dolor
10. Comunicación / Relaciones sociales: Visa social satisfactoria hasta el ingreso. Los primeros días no quiere recibir visitas de familiares ni amigos. Se encuentra muy disgustada por la situación.
11. Valores / Creencias: sin alteraciones
12. Autorrealización: Está casada y tiene 3 hijos, con los cuales tiene muy buena relación y viven con ella. Refiere ser ella quien se ocupa de todos ellos y teme que la pase algo y no poder seguir haciéndolo.
13. Entretenimiento: En los ratos que está sola se entretiene mucho leyendo
14. Aprendizaje: Según van pasando los días se vuelve más receptiva; se interesa por los cuidados del estoma; pregunta las dudas que le van surgiendo

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p no es capaz de conciliar el sueño	1º noche
	00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p inquietud, falta de aire, sudoración, palpitaciones
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p fascies y expresión de dolor	1º tarde
	00053 - Aislamiento social r/c trastorno del autoconcepto m/p no es capaz de mirarse la colostomia	1º tarde
	00059 - Disfunción sexual r/c alteración de la función corporal (estoma) m/p verbaliza que no podrá volver a tener relaciones con su marido
	00007 - Hipertermia r/c herida perineal m/p aumento de la temperatura corporal
	00002 - Desequilibrio nutricional r/c incapacidad para ingerir alimentos m/p alteración de patrones analiticos
	00060 - Interrupción de los procesos familiares r/c cambio en el estado de salud de la cabeza de familia m/p verbalización expresada por la paciente
	00014 - Incontinencia fecal r/c lesiones colorrectales m/p incapacidad de controlar la defecación	1º mañana
	00108 - Deficit de autocuidado: baño r/c situación clinica m/p no es capaz de asearse sola	2º mañana
	00118 - Trastrono de la imagen corporal r/c estoma de eliminación m/p verbalización de que no le gusta su nuevo aspecto	1º mañana
	00126 - Conocimientos deficientes r/c manejo y cuidados del estoma m/p no sabe qué ni cómo manejar el estoma	1º mañana

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Inquietud

1829 - Conocimiento: cuidados de la ostomía

Procedimiento para cambiar la bolsa de ostomía Cuidados de la piel alrededor de la ostomía

1615 - Autocuidado de la ostomía

Expresa aceptación de la ostomía Controla las complicaciones relacionadas con el estoma Controla la cantidad y la consistencia de las heces

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

000119 - Funcionamiento sexual

Expresa capacidad de realizar la actividad sexual a pesar de imperfecciones físicas

030114 - Autocuidados baño

1009 - EStado nutricional: ingestión nutrientes

2609 - Apoyo familiar durante el tratamiento

1300 - Aceptación: estado de salud

1402 - Autocontrolde la ansiedad

1200 - Imagen corporal

0800 - Termorregulación

Intervenciones NIC

0480 - Cuidados de la ostomía

Ayudar al paciente a practicar los autocuidados Cambiar/vaciar la bolsa de ostomía, si procede Observar la curación de la incisión/estoma Aplicar un dispositivo de ostomía que se adapte adecuadamente, si es necesario Instruir al paciente/cuidador en la utilización del equipo de la ostomía/cuidados

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de prescripciones

1800 - Ayuda al autocuidado

Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor