Caso clínico Nº MQ/29/54/59-000649


Publicado por MARIA ELENA OMAÑAS SANTIAGO el 15/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/54/59-000649

  • DOLOR AGUDO
  • ALTERACIÓN DE LA GLUCEMIA
  • PIE DIABÉTICO

Sexo: Hombre Edad: 65 años Profesión: electricista País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa en centro residencial unidad convalecientes socio-sanitaria por fractura de cadera tras estancia en hospital de agudos como consecuencia de una caida en su domicilio. Antecedentes: Bebedor moderado, fumador, diabetes mellitus 2, hipertension, pie diabetico, no alergias conocidas. Buen soporte familiar perspectiva al alta ir a su domicilio.

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación: Determinar el conocimiento del paciente sobre las consecuencias y tratamiento de la ingesta excesiva o escasa de nutrientes que modifican la glucemia sanguínea.
  • 3. Eliminación: Valorar la perfusión periférica, determinando la fuerza de los pulsos pedios, y la existencia de hormigueo y dolor localizado en extremidades.
  • 4. Movilidad / Postura: Valorar la perfusión tisular periférica, determinando el llenado capilar de los dedos de las manos y de los pies, asi como la existencia de dolor localizado en extremidades.
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal: Vigilar la existencia de eritema que indique el comienzo de una posible úlcera. En caso de producirse la úlcera diabética, valorar el tamaño, localización y estado de la misma.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Valorar los signos de infección causados por la úlcera diabética. Valorar el nivel de dolor referido y la existencia o no de expresiones faciales de dolor. Valorar la sensibilidad cutanea en las extremidades inferiores, con el fin de determinar el riesgo de aparición de una úlcera diabética.
  • 9. Evitar peligros: Determinar el grado de dolor referido por el paciente, asi como la duración de cada episodio de dolor. Determinar las consecuencias que tiene para el paciente el dolor que sufre (absentismo laboral, alteración de la eliminación intestinal, alteración en la concentración mental, alteración de la higiene personal, trastornos de la movilidad, afectación del sueño, etc.).
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje: Valorar el nivel glucémico, mediante la determinación de cetonas en orina, glucosa sérica y hemoglobina glicosilada.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00002 - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad para absorber los nutrientes m/p perdida de peso 1º semana 4º semana
00078 - Gestión ineficaz de la salud r/c complejidad del régimen terapéutico m/p alteracion de glucemias 1º semana 4º semana
00204 - Perfusión tisular periférica ineficaz r/c diabetes mellitus m/p frialdad extremidades inferiores 1º semana 4º semana
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas y enfermedad crónica (Diabetes Mellitus) 1º semana 4º semana
00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad 1º semana 4º semana
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p expresion facial 1º semana 4º semana

Resultados NOC

1820 - Conocimiento: control de la diabetes

Hipoglucemia y síntomas relacionados Hiperglucemia y síntomas relacionados Cómo utilizar un dispositivo de monitorización

2300 - Nivel de glucemia

Hemoglobina glicosilada Concentración sanguínea de glucosa

2101 - Dolor: efectos nocivos

Movilidad física alterada Alteración de la eliminación intestinal

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel Eritema

0407 - Perfusión tisular: periférica

Fuerza del pulso pedio (izquierdo)

002102 - Nivel del dolor

Expresiones faciales de dolor Duración de los episodios de dolor Dolor referido

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Disminución del tamaño de la herida Ampollas cutáneas

Intervenciones NIC

5614 - Enseñanza: dieta prescrita

Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente acerca de la dieta prescrita

2130 - Manejo de la hipoglucemia

Enseñar al paciente y familia los signos y los síntomas, factores de riesgo y tratamiento de la hipoglucemia Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado Determinar signos y síntomas de la hipoglucemia

1660 - Cuidado de los pies

Instruir al paciente/familia en la importancia del cuidado de los pies Secar cuidadosamente los espacios interdigitales Inspeccionar si hay irritación, grietas, lesiones, callosidades, deformidades o edema en los pies

2390 - Prescribir medicación

Observar los efectos terapéuticos y adversos de la medicación Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de la medicación, si procede Escribir la receta, con el nombre del fármaco e incluyendo la dosis y las instrucciones de administración Determinar el historial de salud y el uso previo de medicamentos Identificar las alergias conocidas

1800 - Ayuda al autocuidado

Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

3590 - Vigilancia de la piel

Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades

3660 - Cuidados de las heridas

Administrar cuidados de la úlcera dérmica, si es necesario Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

En su estancia en el centro sociosanitario se realizan cuidados sobre herida previa en el pie diabetico, curando a su vez herida quirurgica y abordando el problema principal del control de la diabetes, ya que la caida se ocasiono por un mal control glucemico asi como todos los problemas del pie diabetico y la hipertension arterial.
Se le instruye y educa al paciente en su autocuidado, con el objetivo del alta temprana a su domicilio y asi favorecer su integracion en su medio manteniendo al maximo su autonomia personal.