Caso clínico Nº MQ/29/55/60-000635

Caso clínico Nº MQ/29/55/60-000635
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Publicado por MARIA ANGELES DE COS GUTIERREZ el 13/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/55/60-000635

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HOSPITALIZACIÓN
PACIENTE ANTICOAGULADO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 78 años Profesión: Ganadero País: España

Motivo de consulta: Varón de 78 años que acude al Servicio de Urgencias, derivado por su médico de Atención Primaria, por hematoma en glúteo derecho (paciente anticoagulado ). El paciente refiere caída accidental por las escaleras de su casa, hace un mes, que precisó ingreso hospitalario para control del dolor y vigilancia de gran hematoma de zona glútea con irradiación a espalda y extremidad inferior derecha. Tras ser dado de alta hace una semana, hoy acude de nuevo por gran edema, calor, induración y eritema de glúteo derecho. ANTECEDENTES PERSONALES: - No alergias medicamentosas. - Arritmia cardiaca por fibrilación auricular. - Hipertensión arterial. - No intervenciones quirúrgicas. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO: -Sintrom. -Enalapril 10.

1. Respiración: sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Alteración de la postura por dolor e induración en zona glútea
5. Dormir / Descansar: Alteración del patrón del sueño relacionado con el ingreso hospitalario, ansiedad, con el dolor y con la alteración de la postura corporal.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Valorar la temperatura corporal por turno, para descartar la aparición de fiebre.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Valorar la evolución del hematoma.
9. Evitar peligros: Valorar el INR y el tiempo de protrombina.
Valorar el grado de dolor del paciente, la duración y la efectividad de los analgésicos.
Valorar el grado de ansiedad del paciente derivado del ingreso hospitalario.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00095 - Deterioro del patrón del sueño r/c interrupciones (p.ej. Administración de terapias), falta de intimidad, iluminación, olores nocivos, ruidos, compañero de sueño y/o mobiliario desconocido en el dormitorio m/p hematoma glúteo		1º día
00206 - Riesgo de sangrado r/c efectos secundarios al tratamiento (anticoagulantes) m/p hematoma glúteo	1º día	1º día
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p vervalización del paciente	1º día	1º día
3182 - ansiedad r/c ingreso hospitalario m/p vervalización del paciente	1º día	1º día

Resultados NOC

0409 - Coagulación sanguínea

Tiempo de protrombina-Tasa Normalizada Internacional (International Normalization Ratio) (TP-INR)*

0004 - Sueño

Horas de sueño Dificultad para conciliar el sueño Calidad del sueño

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

1211 - nivel de ansiedad

ansiedad vervalizada

1211 - nivel de estrés

verborrea inquietud

Intervenciones NIC

4010 - Precauciones con hemorragias

Evitar procedimientos invasivos; si fueran necesarios, vigilar de cerca por si se produce hemorragia Evitar inyecciones (i.v., i.m. o subcutáneas), si procede Realizar estudios de coagulación, incluyendo el tiempo de protrombina (PT), tiempo de tromboplastina parcial (PTT), fibrinógeno, degradación de fibrina/productos de separación y recuento de plaquetas, si procede

1850 - Mejorar el sueño

Fomentar el uso de medicamentos para dormir que no contengan supresor(es) de la fase REM Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño

5270 - Apoyo emocional

Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional Comentar la experiencia emocional con el paciente

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

El paciente pasa las primeras 24 horas en Observación de Urgencias. Durante su estancia, mantiene las constantes vitales estables. Además de la analgesia alterna, precisó analgésicos de rescate para el control del dolor. Tras las explicaciones recibidas por parte de la Hematóloga, el Traumatólogo y el personal de Enfermería, del tratamiento médico, las pruebas complementarias y los cuidados de Enfermería que iba recibir, conseguimos reducir su estado de ansiedad. Durante la noche, el paciente refiere estar más tranquilo y consigue dormir, al menos, cinco horas. Al día siguiente, en turno de mañana, ingresa en planta a cargo de Traumatología.