Caso clínico Nº MQ/29/57/60-000677

Caso clínico Nº MQ/29/57/60-000677
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Publicado por PATRICIA ALONSO FONTANEDA el 17/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/57/60-000677

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HOSPITALIZACIÓN
CÁNCER

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 32 años Profesión: Periodista País: España

Motivo de consulta: Ingresa en la unidad de Cirugía, procedente de la Unidad de Cuidados Polivalentes Intermedios (UCPI), tras Intervención Quirúrgica ayer de tiroidetomía total por Neoplasia de tiroides. Antecedentes personales: - No alergias conocidas. - No tratamiento habitual. - No hábitos tóxicos. Al llegar a la Unidad, está consciente y orientado, refiere dolor de 0 en la escala EVA, el apósito de la Herida quirúrgica está limpio, aporta un drenaje tipo Blake con escaso contenido serohemático y una vía periférica por la que le está pasando un suero Glucohiposalino a 83 ml/h. Se aplica protocolo de acogida y toma de constantes, que se mantienen dentro de los parámetros normales. Trousseau negativo. Se comienza a administrar el tratamiento prescrito. Por orden médica se retira el drenaje Blake.

1. Respiración: Sin aleraciones.
2. Alimentación / Hidratación: Comienza tolerancia oral, que es positiva, por lo que se continúa con dieta progresiva y se retira sueroterapia.
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Sin aleraciones
5. Dormir / Descansar: Refiere dificultad para conciliar el sueño relacionada con los ruidos ambientales.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin aleraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Valoración del dolor cada 4 horas según la escala EVA, administración de analgesia pautada fija y de rescate si precisa.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud: Valoración del dolor mediante la escala EVA, administración de analgesia prescrita para su control.
2. Nutricional / Metabólico: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Actividad / Ejercicio: Sin alteraciones
5. Reposo / Sueño: Refiere dificultad para conciliar el sueño provocada por los ruidos ambientales de la unidad.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Valoración del dolor mediante la escala EVA, administración de analgesia prescrita para su control.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00095 - Deterioro del patrón del sueño r/c interrupciones (p.ej. Administración de terapias), falta de intimidad, iluminación, olores nocivos, ruidos, compañero de sueño y/o mobiliario desconocido en el dormitorio m/p cansancio durante el día	1º día	2º día
00043 - Protección ineficaz r/c cáncer m/p ansiedad	1º día	2º día
00004 - Riesgo de infección r/c defensas secundarias inadecuadas: inmunosupresión	1º día	2º día
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p comunicación verbal de los descriptores del dolor	1º día	2º día
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c factores mecánicos m/p herida quirúrgica en cuello	1º día	2º día

Resultados NOC

0802 - Signos vitales

Temperatura corporal

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0004 - Sueño

Horas de sueño Dificultad para conciliar el sueño Calidad del sueño

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

1102 - Curación de la herida: 1ª intención

Intervenciones NIC

1850 - Mejorar el sueño

Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño

5820 - Disminución de la ansiedad

Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3900 - Regulación de la temperatura

Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Vigilar signos de infección de la Herida quirúrgica.

Discusión del caso clínico

Durante el ingreso se mantiene afebril, no precisando la administración de antipiréticos, la herida quirúrgica no presenta signos de infección, la tolerancia a la dieta es buena, y el dolor se mantiene entre 0-3 de la escala EVA. Al segundo día de estar en nuestra unidad es dado de alta con continuidad de cuidados para retirada de material de sutura en su centro de salud.