Caso clínico Nº MQ/29/57/62-000860

Caso clínico Nº MQ/29/57/62-000860
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Publicado por Maider Casimiro Garcia el 13/04/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/57/62-000860

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ANSIEDAD / ESTRÉS
CÁNCER

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 66 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente de 66 años que ingresa en la unidad de urología para intervencion programada de resección transuretral de vejiga (RTU Vesical) Antecedentes: Tumor vesical,HTA, hipercolesterolemia,miocardiopatia hipertrofica. Medicación habitual: omeprazol 20mg, atorvastatina 20mg, atenolol 50mg. En preoperatorio se administra clexane 40mg y diazepam 10mg. Paciente con buen estado genereal, ex-fumador, no bebedor. Sin alergias conocidas.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Valorar la existencia de incontinencia urinaria tras la intervención y retirada de sonda vesical.
4. Movilidad / Postura: Dolor, escozor y dificultad de movilidad por presencia de sonda vesical.
5. Dormir / Descansar: Valorar calidad y número de horas de sueño.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Determinar el grado de dolor referido por el paciente, asi como la duración de cada episodio de dolor.
Valorar el nivel de ansiedad o estrés.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés
	00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p insomnio,temor,preocupación por su enfermerdad.
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p conducta expresiva

Resultados NOC

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0004 - Sueño

Calidad del sueño

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

Intervenciones NIC

2210 - Administración de analgésicos

Determinar y administrar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento