Caso clínico Nº MQ/29/57/62-000867

Caso clínico Nº MQ/29/57/62-000867
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Publicado por Lydia Romanos Forcada el 10/04/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/57/62-000867

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ANSIEDAD / ESTRÉS
CÁNCER

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 52 años Profesión: Maestra País: España

Motivo de consulta: Mujer de 52 años que tras revisión mamográfica es diagnosticada de un tumor en la mama derecha. Ingresa para IQ de mastéctomia. Alérgica a penicilina. No fumadora, no bebedora. Intervenida de apendicitis en la infancia. Partos: 3 Antecedentes personales: Padre fallecido de infarto, tía cáncer de mama.

1. Respiración: Sin alteraciones.
2. Alimentación / Hidratación: No muestra interés por comer. Valorar apetito, incluyendo la ingesta de alimentos sólidos y líquidos.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Dolor, escozor y tirantez en la zona de la incisión. Valorar cambios posturales.
5. Dormir / Descansar: Valorar calidad y número de horas de sueño.
6. Vestirse / Desvertirse: Necesita ayuda.
7. Temperatura corporal: Valorar temperatura corporal y de la zona intervenida.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Valorar zona incisión.
9. Evitar peligros: Valorar el nivel de ansiedad, así como la existencia de inquietud e irritabilidad.
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Valorar grado de dolor e irritabilidad.
2. Nutricional / Metabólico: Valorar pérdida de apetito y temperatura corporal.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Actividad / Ejercicio: Sin alteraciones.
5. Reposo / Sueño: Valorar calidad y horas de sueño.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Valorar grado y duración del dolor.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones.
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones.
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Valorar nivel de ansiedad verbalizada y la existencia de inquietud e irritabilidad.
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p desvelo prolongado e insatisfacción con el sueño	1º tarde	1º tarde
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p Insomnio, temor, incertidumbre	1º tarde	1º tarde
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p conducta expresiva, posición de protección	1º tarde	1º tarde

Resultados NOC

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0004 - Sueño

Calidad del sueño

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

Intervenciones NIC

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

La paciente pasa por un proceso de recuperación complicado debido a la incertidumbre que le causa la enfermedad.
Durante la valoración se ha conseguido controlar el dolor derivado de la intervención mediante analgesia. También se ha reducido el nivel de ansiedad, aunque no a los niveles deseados debido al temor que la paciente tiene al tratamiento y la recuperación. Por esta razón la paciente padece una alteración del sueño que ha sido controlada con una pauta de medicación a demanda.