Caso clínico Nº MQ/29/59-001258

Caso clínico Nº MQ/29/59-001258
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Publicado por BEGOÑA SALGADO FERNANDEZ el 15/06/2015

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/59-001258

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ALTERACIÓN DE LA GLUCEMIA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 75 años Profesión: camionero País: España

Motivo de consulta: Úlcera aprox 1 cm en cara lateral de 4º dedo de pie derecho. Coloración negruzca. Eritema y edema en cara dorsal de pie y en cordón hasta la rodilla, muy dolorosos. No pulsos pedios. Sensibilidad distal disminuida. Antecedentes personales: no alergias. bebedor importante. Ex fumador. HTA, DM (mal controlada), y DLP. Obesidad. Prostatectomía por adenocarcinoma. Actual, incontinencia urinaria. EPOC moderado. Tratamiento habitual: Metformina 850, AAs, Torasemida, Adiro, Losartan, Provisacor, Alopurinol.

1. Respiración: Epoc Moderado. Roncador habitual sin pausas.
2. Alimentación / Hidratación: Diabetes mellitus tipo II mal controlada por sobreingesta
3. Eliminación: Incontinencia urunaria tras prostatectomía radical. Utiliza pañal.
4. Movilidad / Postura: Movilidad limitada. No puede apoyar el pie derecho. Dolor en pie derecho.
5. Dormir / Descansar: Roncador habitual sin pausas. No somnolencia diurna. Utiliza CPAP.
6. Vestirse / Desvertirse: Autónomo.
7. Temperatura corporal: Sin alteración a pesar de signos de infección / necrosis
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Úlcera en 4º dedo pie derecho
9. Evitar peligros: Riesgo de caídas
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Creyente
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Diabetes mal controlada por desconocimiento

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00078 - Gestión ineficaz de la salud r/c complejidad del régimen terapéutico m/p valores glucémicos mal controlados	1º mañana	1º noche
00179 - Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c embarazo y/o enfermedad m/p valores glucémicos mal controlados	1º mañana	1º noche
m/p sobrepeso	1º mañana	1º mañana

Resultados NOC

1820 - Conocimiento: control de la diabetes

Hiperglucemia y síntomas relacionados

2300 - Nivel de glucemia

Concentración sanguínea de glucosa

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor

Intervenciones NIC

5614 - Enseñanza: dieta prescrita

Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas

2130 - Manejo de la hipoglucemia

Determinar signos y síntomas de la hipoglucemia

4070 - Precauciones circulatorias

Evitar lesiones en la zona afectada Realizar una exhaustiva valoración de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de la extremidad)

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

Discusión del caso clínico

Paciente que ingresa para valoración de úlcera vascular y para control del dolor. Manejo de su diabetes mellitus insuficiente, se insiste en educación sanitaria para su control y tratamiento y prevención de posibles complicaciones (algunas manifiestas ya).