Caso clínico Nº MQ/29/60/1035-001432

Caso clínico Nº MQ/29/60/1035-001432
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Publicado por Leyre Martínez Lara el 15/06/2017

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/60/1035-001432

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HOSPITALIZACIÓN
APENDICITIS AGUDA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 50 años Profesión: Profesor País: España

Motivo de consulta: Paciente operado recientemente de apendicitis aguda. Paciente hipertenso, diabético y asmático, controlado farmacológicamente. No alergias conocidas.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Valorar el estado nutricional y la idoneidad de la ingesta de alimentos para cubrir las necesidades metabolicas del paciente.
3. Eliminación: : Valorar las características de las heces: color, consistencia y existencia de moco o sangre. Determinar si el paciente controla progresivamente las deposiciones.
4. Movilidad / Postura: Determinar el nivel de energia y capacidad de resistencia a la actividad del paciente
5. Dormir / Descansar: Valorar la calidad y número de horas de sueño, asi como la dificultad para conciliar el sueño durante el ingreso hospitalario.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Valorar la temperatura corporal y la existencia de clínica asociada a la hipertermia (cefalea, golpe de calor, somnolencia).
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: igilar la aparicion de signos y sintomas de infección. Determinar el grado de dolor referido por el paciente, asi como la duración de cada episodio de dolor. Determinar las consecuencias que tiene para el paciente el dolor que sufre
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00214 - Disconfort r/c síntomas relacionados con la enfermedad m/p dolor	1º hora	1º hora
	00196 - Motilidad gastrointestinal disfuncional r/c ansiedad, intorlerancia alimentaria, ingestión de contaminantes, cirugía y/o otras causas. m/p diarrea	1º hora	1º hora

Resultados NOC

0501 - Eliminación intestinal

Color de las heces

1009 - Estado nutricional: ingestión de nutrientes

Ingestión de nutrientes Ingestión alimentaria

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

0460 - Manejo de la diarrea

Solicitar al paciente /miembro familiar que registre el color, volumen, frecuencia y consistencia de las deposiciones Enseñar al paciente el uso correcto de los medicamentos antidiarreicos

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

Gracias a la pataforma, he sido capaz de realizar los pasos a seguir en el PAE en el caso clínico planteado. Tanto los diagnòsticos, resultados e Intervenciones son de utilidad para aplicarlos en el paciente seleccionado.