Caso clínico Nº MQ/29/60/1249-001500

Publicado por Ángela SANTOS GASTON el 28/12/2017

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/60/1249-001500

  • DOLOR AGUDO
  • HOSPITALIZACIÓN
  • FRACTURA FEMUR

Sexo: Mujer Edad: 82 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Mujer de 82 años que ingresa en la unidad de traumatología tras operación por fractura de cadera izqda. Llegó al servicio de urgencias tras caida accidental en su domicilio. Antecedentes: Enfermedad de Parkinson, Diabetes Mellitus tipo II, Deterioro cognitivo desde hace 6 años Tratamiento habitual: Sinemet 25/100mg 1-1-1-1, Dianben 850mg 1-0-0 Vive en su domicilio con su marido pero diariamente acude al centro de día de su localidad.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Mantiene dieta diabética
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: Movilidad reducida tras fractura de cadera. Uso de andador para deambulación.
  • 5. Dormir / Descansar: Mal descanso nocturno, no puede conciliar el sueño. 1-2 horas de sueño reparador.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Precisa de ayuda para subir y bajar pantalones
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Buena higiene, precisa ayuda para ducha.
    Herida quirúrgica con buen aspecto.
  • 9. Evitar peligros: Buena tolerancia al dolor.
    Pautada analgesia si precisa.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Buena relación con su familia. Continuamente acompañada.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
  • 12. Autorrealización: Buena predisposición
  • 13. Entretenimiento: Sale a pasear por el pasillo, le gusta relacionarse con el resto de pacientes.
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) 1º mañana
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético 1º mañana
00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores 1º mañana

Resultados NOC

2609 - Apoyo familiar durante el tratamiento

Los miembros de la familia aninan al miembro enfermo

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Higiene

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

3660 - Cuidados de las heridas

Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario

De cara al alta, retirada de grapas en el centro de salud de su localidad y continuar con la asistencia al centro de dia donde seguirá las pautas de sus profesionales.



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