Caso clínico Nº MQ/29/60/62-000610

Caso clínico Nº MQ/29/60/62-000610
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Publicado por Eva Ceballos Gandarillas el 17/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/60/62-000610

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HOSPITALIZACIÓN
ANSIEDAD / ESTRÉS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 47 años Profesión: Administrativo País: España

Motivo de consulta: Ingreso programado para la colocación de un expansor en mama derecha, extirpada hace 9 meses. Antedendentes: - No alergia a medicamentos - No HTA, DM ni DL - Ex-fumadora de 10 cigarrillos al día - No bebe alcohol Antecedentes familiares: - Madre muerta tras cáncer de mama y metástasis

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Estreñimiento relacionado con cambio en los hábitos higiénico/dietéticos
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Duerme poco a pesar de tomar medicación. En el último ingreso no descansaba nada por el ruido ambiental, la luz, cama desconocida....
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Presenta antigua cicatriz de extirpación mamaria, tiene un tatuaje en la espalda que cubre hemicuerpo derecho
9. Evitar peligros: La paciente tiene miedo al procedimiento pues en su anterior intervención tuvo muchas complicaciones
Se siente muy ansiosa desde que la operaron lo que le impide dormir bien
Tiene mucho miedo a que las cicatrices le duelan mucho y los calmantes no sean suficientes.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Presenta una amplia red de apoyo familiar
11. Valores / Creencias: No tiene prohibiciones/creencias a respetar, no precisa de asistencia sanitaria
12. Autorrealización: Es una mujer que busca siempre aumentar sus conocimientos sobre varias cosas para su autorrealización
13. Entretenimiento: Le gusta leer y va al teatro asiduamente
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p no duerme mas de tres horas desde la anterior IQ a pesar de tratamiento	1º mañana
	00011 - Estreñimiento r/c actividad física insuficiente, estrés emocional, opiáceos, embarazo, cambio en el patrón de alimentación habitual, y/o entre otros factores m/p Disminución del número de deposiciones que hace y la consistencia de las mismas	1º mañana
	00097 - Déficit de actividades recreativas r/c entorno desprovisto de actividades recreativas m/p no puede acudir al teatro como hacía previamente	1º mañana
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p verbalización expresa	1º mañana

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Inquietud

1604 - Participación en actividades de ocio

Identificación de opciones recreativas

1604 - Participación en actividades de ocio

0004 - Sueño

Horas de sueño Calidad del sueño

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

0450 - Manejo del estreñimientoimpactación

Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de prescripciones

1850 - Mejorar el sueño

Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño

5270 - Apoyo emocional

Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes