Caso clínico Nº MQ/29/60/62-000627

Caso clínico Nº MQ/29/60/62-000627
0

Publicado por Pilar Alejandre Castillo el 11/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/60/62-000627

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HOSPITALIZACIÓN
ANSIEDAD / ESTRÉS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 47 años Profesión: camionero País: España

Motivo de consulta: Ingreso en servicio de cirugia para intervencion urgente de hemorroidectomia. Llega con dolor, sangrado rectal, inflamacion local , con ansiedad. Se prepara para la intervencion sueroterapia, antibiotico profilactico, analisis urgente de sangre, ecg, rx de torax. No alergias conocidas. no hta, no dm. estreñimiento cronico hace 5 años. Trabajo sedentario

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación: sin altera
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Riesgo por la anestesia y la intervencion quirurgica.
Puede tener riesgo de infeccion por los procedimientos invasivos: via periferica, cirugia.
2. Nutricional / Metabólico: Restriccion de alimentos y liquidos al menos 6 horas.
En el postoperatorio inmediato dieta progresiva segun tolerancia que no sea astringente.
3. Eliminación: Eliminacion intestinal presenta estreñimiento desde hace 5 años, agravado por las hemorroides y su sedentarismo habitual. Presenta sangrado y dolor cuando defeca, lo que empeora su estreñimiento.
4. Actividad / Ejercicio: Permanecera en reposo por la intervencion quirurgica.
Tras la intervencion movilizacion al sillon pasando las 12 horas y al baño para la higiene con ayuda la primera vez.
5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Presenta dolor pre y postcirugia.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Presenta ansiedad pues su vida personal y laboral ha cambiado.
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones.
9. Sexualidad / Reproducción: sin alteraciones.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: se muestra ansioso ante la intervencion y sus consecuencias.
11. Valores / Creencias: sin alteraciones.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p miedo a la intervencion quirurgica	1º tarde	1º mañana
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p la inflamacion rectal, postoperatorio inmediato.	1º tarde	1º mañana
00109 - Deficit de autocuidados: uso del baño. m/p reposo en cama por el dolor y tras la intervencion quirurgica.	1º tarde	1º mañana

Resultados NOC

1402 - autocontrol de la ansiedad

comunicacion abierta

1605 - control del dolor

reconoce el comienzo del dolor

0310 - cuidados personal uso inodoro.

Intervenciones NIC

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

1400 - Manejo del dolor

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

1804 - ayuda con los autocuidados: aseo.

Discusión del caso clínico

El paciente se recupero rapidamente; fue intervenido de urgencias la tarde del 7 de marzo 2014 de hemorroides a las 17hora , se fue encontrando mas tranquilo y relajado. A primera hora del dia siguiente se levanto al sillon y con ayuda fue al baño. revisamos la herida que no sangraba.
le enseñamos a realizar los baños de asiento para que los realizara por la mañana , tarde y noche y siempre que hiciera DEPOSICION.
DIETA CON FIBRA PARA EVITAR ESTREÑIMIENTO. Y EL DIA 8 DE MARZO LE DIMOS EL ALTA HOSPITALARIA. CON RECOMENDACIONES DE DIETA, EJERCICIO, BEBER ABUNDANTE AGUA, ANALGESICOS ETC.