Caso clínico Nº MQ/29/60/62-000633

Caso clínico Nº MQ/29/60/62-000633
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Publicado por Laura Ruiz López el 12/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/60/62-000633

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HOSPITALIZACIÓN
ANSIEDAD / ESTRÉS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 51 años Profesión: Profesora País: España

Motivo de consulta: Mujer de 51 años que ingresa en la unidad de Hospital de Día Quirúrgico para IQ Histeroscopia, derivado desde Atención Primaria al servicio de Ginecología por sangrado uterino anormal. No refiere alergias medicamentosas conocidas. Fumadora ocasional, anemia, Hiperreactividad bronquial. Cesárea hace 15 años y un aborto posterior. Tratamiento habitual: Terbasmin a demanda.

1. Respiración: Ritmo eupneico
2. Alimentación / Hidratación: Buen estado nutricional metábolico.
En dieta absoluta desde las 24h del día anterior
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: En reposo
TA: 120/62 F.C 62 lat/min
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones. Aunque no ha dormido bien la noche anterior preocupara por la intervención quirúrgica
6. Vestirse / Desvertirse: Se retira toda su ropa, se coloca camisón quirúrgico. Se retiran objetos metálicos, joyas....
7. Temperatura corporal: Afebril
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones. Piel íntegra.
9. Evitar peligros: Nerviosa por la anestesia y por los resultados de la intervención.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Acompañada por su marido continuamente
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Le gusta pasear y leer
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p preocupación verbal por la anestesia y los resultados	1º hora	1º hora
00148 - Temor r/c separación del sistema de soporte en una situación potencialmente estresante (p. ej., hospitalización) m/p Preocupación e incertidumbre por si debe estar días ingresada	1º hora	1º hora
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p verbalización y postura para evitar dolor	1º hora	1º hora

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

1210 - Nivel de miedo

Inquietud

2101 - Dolor: efectos nocivos

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

Intervenciones NIC

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

La paciente consiguó expresar sus miedos ante la anestesia y los resultados de la prueba, que cedieron una vez terminada.
El dolor fue controlado durante su estancia.
Tras la intervención quirúrgica, la paciente fue dada de alta el mismo día, eliminado el miedo a estar ingresada varios días. Y con recomendaciones escritas y pauta analgesica.