Caso clínico Nº MQ/29/60/62-000751

Caso clínico Nº MQ/29/60/62-000751
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Publicado por María Lastra Pérez el 22/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/60/62-000751

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HOSPITALIZACIÓN
ANSIEDAD / ESTRÉS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 70 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Varon de 70 años que llega a planta de hospitalizacion procedente de urgencias por HEMATURIA MACROSCOPICA. Desde esa mañana y tras cistoscopia en consulta de urología, comieza con hematuria y varias horas después con retención de orina. Llega acompañado, consciente y orientado en persona, tiempo y espacio. Colaborador. No refiere alergias. No anticoagulado. Exfumador hace 3 años y bebedor de vaso de vino en las comidas. Doble continente ( portador de sonda vesical de 3 luces para lavados continuos colocada en urgencias). Uso de gafas para leer. Dentadura propia. Vida activa, camina frecuentemente. Autosuficiente para AVD. Piel integra con cicatrices antiguas en abdomen y cuello tras extirpacion de lipomas hace mas de 20años. A su llegada EVA:3. AP: Hipertrofia benigna de próstata, Dislipemia, Tumos vesical (IQ en 2011 de RTU vesical). TTO HABITUAL: DUODART y SIMVASTATINA 40

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: dieta baja en grasa
3. Eliminación: Incontinencia urinaria debido a colocacion de sonda vesical para lavados continuos saliendo hematuria concentrada
4. Movilidad / Postura: sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Dificultad para conciliar el sueño durante el ingreso debido al tratamiento pautado (lavados continuos por sonda vesical)
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Ligera molestia debido a la sonda vesical. Ligera inquietud al tener que permanecer ingresado
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: sin alteraciones
14. Aprendizaje: sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00095 - Deterioro del patrón del sueño r/c interrupciones (p.ej. Administración de terapias), falta de intimidad, iluminación, olores nocivos, ruidos, compañero de sueño y/o mobiliario desconocido en el dormitorio m/p lavados continuos por sonda vesiacl
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p insercion de sonda vesical

Resultados NOC

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

1850 - Mejorar el sueño

Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

Tras 4 días ingresado se resuelve hematuria y se previene la infección (tto antibiotico endovenoso). Retirada de sonda vesical para comprobar patrón urinario. No presenta alteraciones, el paciente es dado de alta. No refiere dolor. Continuará con tto antibiotico por V.O y mantendra una ingesta abundante de líquidos durante los primeros días. Estará en seguimiento por UROLOGIA en la consultas externas.