Caso clínico Nº MQ/29/62-000657

Caso clínico Nº MQ/29/62-000657
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Publicado por MARIA BELEN PEREZ NEVARES el 15/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/62-000657

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ANSIEDAD / ESTRÉS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 50 años Profesión: sastre País: España

Motivo de consulta: Este hombre acude por primera vez al quirófano. Se le va a reparar una hernia infra umbilical. Ingresa el día de la intervención ,se le prepara en la Unidad Pre quirúrgica donde se realiza el protocolo de acogida registrándolo en la hoja correspondiente; como se va a casa en el día , dicha hoja es especifica. Antecedentes: sin interés , no alergias conocidas, trabajo sedentario de 10 h aproximadamente por día , refiere no tener tiempo ni ganas de hacer ejercicio físico habitual, vive solo por lo que la comida la tiene que hacer con poco tiempo , acompañado que no le gusta la cocina . No fumador ,no bebedor habitual solo ocasional ( celebraciones , ....) . Tiene amigos que le visitan en el lugar del trabajo agradeciéndolo mucho , refiere que sino fuera así no podría conservarlos ; le acompañan dos de ellos en esta ocasión. Incluso refiere que a veces le llevan comida cocinada y productos sanos para que tenga en la nevera. Escucha la radio ( charlas de política, social....y música "suave" ) por ello las respuestas son claras y concisas. Refiere que a veces toma calmantes que le dan en la farmacia para el dolor de espalda , rodillas y laxantes para paliar el estreñimiento. Tiene sobrepeso.

1. Respiración: Refiere que al estar tumbado le cuesta respirar.
2. Alimentación / Hidratación: Refiere que ha cenado un yogurt y desde las 12h p.m no ha tomado nada , según las instrucciones que le dieron en la consulta para el día de la intervención quirúrgica.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Refiere que la tarde - noche anterior dio un paseo de 1hora con un amigo , para estar mas relajado y como le dijeron en la consulta que deberá guardar reposo durante unos días , después de la intervención quirurgica.
5. Dormir / Descansar: Refiere que ha dormido muy poco y la noche se le ha hecho muy larga ( escuchando la radio ).
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: No fiebre.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: En la Unidad pre quirúrgica se observa y refleja que se ha rasurado y duchado antes de ir al hospital, siendo correcto. Bien hidratado y sin heridas en piel , mucosas. Buena higiene buco-dental.
9. Evitar peligros: Refiere que esta nervioso porque es la primera vez que acude al quirófano , apenas ha dormido, miedo a lo desconocido, al dolor que pueda tener y no lo pueda controlar, ya que durante la intervención quirúrgica va a estar despierto.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Comunicación fácil , fluida.
11. Valores / Creencias: Refiere que ha tenido formación religiosa católica en la niñez, actualmente no acude a actos religiosos excepto bodas , bautismos, funerales ( Con la edad cada vez mas frecuentes).
12. Autorrealización: Autónomo en el autocuidado.
13. Entretenimiento: Refiere tener poquísimo tiempo para el ocio. No tiempo de aburrirse.
14. Aprendizaje: Ha leído las hojas que le dieron en la consulta de Cirugía, ha seguido las instrucciones correctamente.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p 00095- Insomnio r/c ansiedad y/o estres m/p miedo al quirofano.	1º hora	1º hora
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p 00132- Dolor agudo r/c agente lesivo fisico m/p intervencion quirurgica	1º hora	1º hora

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Inquietud

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de prescripciones

2390 - Prescribir medicación

Observar los efectos terapéuticos y adversos de la medicación Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de la medicación, si procede Determinar el historial de salud y el uso previo de medicamentos Identificar las alergias conocidas

2210 - Administración de analgésicos

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

Puesto que es la primera vez que acude al quirófano , el miedo , ansiedad... todo lo que manifieste verbal y no verbal , debemos ayudarle ; que sienta y perciba nuestra ayuda. Como regresa a casa en el día las instrucciones deben ser claras , concisas y que lo haya entendido , a pesar de estar todo escrito .