Caso clínico Nº MQ/29/62-000695

Caso clínico Nº MQ/29/62-000695
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Publicado por ITZIAR MONTES DE LA LINDE el 18/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/62-000695

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ANSIEDAD / ESTRÉS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 75 años Profesión: jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude a urgencias por referir dolor precordial opresivo estando en reposo, tras administración de AAS 500 mg y un puff de solinitrina desaparece el dolor. Acude al servicio de hemodinámica y realizan cateterismo por arteria radial drcha., colocando un stent en 1ª Diagonal. No alergias medicamentosas conocidas. A.P.: Dislipemia Pólipos en colon 2001 Adenocarcinoma de Próstata ( prostatectomía 2013 ) Paciente realiza vida activa y ejercicio físico. Medicación que toma habitualmente: Atorvastatina 10 mg.

1. Respiración: Paciente con gafas nasales a 2l´ respirando superficialmente, saturación de oxígeno adecuada.
2. Alimentación / Hidratación: Paciente come normalmente.
3. Eliminación: Diuresis espontánea.
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones.
5. Dormir / Descansar: Dificultad para conciliar el sueño, por todo el proceso.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Apirético.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Piel y mucosas íntegras.
9. Evitar peligros: Paciente nervioso que tras el cateterismo queda más tranquilo, al solucionar el origen de su dolor y problema.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Católico
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: El paciente comprende el diagnóstico y los hábitos de vida a seguir.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00134 - Náuseas r/c ansiedad m/p sensación nauseosa	1º noche	1º mañana
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p inquietud	1º noche	1º mañana
00032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad m/p respiración superficial.	1º noche	1º mañana
00013 - Diarrea r/c ansiedad m/p molestias abdominales	1º noche	1º mañana
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p nerviosismo e inquietud	1º noche	1º mañana
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p aumento de la T/A, FC y Taquipnea.	1º noche	1º mañana

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Inquietud

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño Movilidad física alterada Concentración alterada Alteración de la eliminación intestinal Absentismo laboral

0004 - Sueño

Horas de sueño Dificultad para conciliar el sueño Calidad del sueño

0500 - Continencia intestinal

Diarrea

2107 - Severidad de las náuseas y los vómitos

Intensidad de las náuseas Frecuencia de las náuseas

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Distrés Ansiedad verbalizada

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Vocalización alterada Disnea de reposo

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de prescripciones

2390 - Prescribir medicación

Observar los efectos terapéuticos y adversos de la medicación Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de la medicación, si procede Determinar el historial de salud y el uso previo de medicamentos Identificar las alergias conocidas

1800 - Ayuda al autocuidado

Enseñar a los padres/familia a fomentar la independencia, para intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar la acción dada Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

0460 - Manejo de la diarrea

Enseñar al paciente técnicas de disminución de estrés, si procede

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

El paciente ingresa por la noche, por lo tanto su momento alto de dolor, ansiedad, nauseas..es por al noche y por la mañana después de la realización del cateterismo todos disminuyen, lo comento ya que los NOC y NIC comienzan por 1 ª mañana, 1ª tarde.....( y los he adecuado..), lo correcto sería 1ª noche, 1ª mañana, 1ª tarde...