Caso clínico Nº MQ/29/62/1045-001147

Caso clínico Nº MQ/29/62/1045-001147
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Publicado por KIZKITZA ASTARBE GALPARSORO el 24/12/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/62/1045-001147

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ANSIEDAD / ESTRÉS
ASMA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 32 años Profesión: Informatico País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa en CMA para ser intervenido de quiste pilonidal regresa tras su paso por quirófano y URPA a SAM ( sala de adaptación al medio) perteneciente a dicha unidad. Antecedentes personales: Alérgia a la AAS. polvo, acaros y gramíneas.Asma desde la infancia. Hábitos toxicos: consumo de alcohol y algún porrito según él los fines de semana. Intervenido quirurgicamente en la infancia de Amigdalectomía y apendicectomía. Antecedentes de Ansiedad y refiere ser muy nervioso y tener fobia a los hospitales y a los pinchazos y marearse con facilidad cuando se le saca sangre. No enfermedades importantes. Ningún otro tratamiento medicamentoso habitual salvo el propio de su asma (inhaladores Ventolín). Antecedentes familiares: Padre fallecido joven en accidente laboral. Viene acompañado por su madre con la que vive.

1. Respiración: ugerencia: Valorar el patrón respiratorio, determinando si existe disnea de origen nervioso.
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura: Sugerencia: Sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Sugerencia: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Sugerencia: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sugerencia: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sugerencia: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Sugerencia: Valorar el nivel de ansiedad o estrés verbalizada, así como la existencia de inquietud e irritabilidad.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sugerencia: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sugerencia: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sugerencia: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sugerencia: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: ugerencia: Valorar si el paciente crónico adopta y mantiene la conducta terapéutica establecida para el tratamiento de su enfermedad o lesión (cumple el nivel de actividades prescritas, cumple el régimen terapéutico, evita conductas que potencian la patología, etc.). Determinar si el paciente conoce y adopta conductas de fomento de la salud.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00078 - Gestión ineficaz de la salud r/c complejidad del régimen terapéutico, déficit de conocimientos e impotencia m/p ansiedad	1º hora	1º hora
00134 - Náuseas r/c ansiedad m/p muy nervioso	1º hora	1º hora
00032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad m/p asma	1º hora	1º hora
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p labilidad emocional	1º hora	1º hora
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p nerviosismo	1º hora	1º hora
00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c espasmo de las vías aereas, alergia en vías aéreas y /o asma m/p asma	1º hora	1º hora

Resultados NOC

1813 - Conocimiento: régimen terapéutico

Responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

1609 - Conducta terapéutica: enfermedad o lesión

Evita conductas que potencian la patología Cumple el régimen terapéutico recomendado Cumple el nivel de actividades prescritas

1212 - Nivel de estrés

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

5270 - Apoyo emocional

Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar broncodilatadores, si procede

Discusión del caso clínico

Tras buena evolución en el postoperatorio es dado de alta en la unidad de CMA.
Tras informale verbalmente y por escrito, se le adjuntan una serie de recomendaciones propias de la unidad y acordes a su patología, con los consejos al alta y el seguimiento en el ambulatorio de referencia tanto para las curas que precise como para hacer un seguimiento y control de su problema de ansiedad( fobia, nerviosismo).
Por otro lado se le informa de que desde la unidad se seguirá en contacto telefónico con el hasta el día siguiente para confirmar su evolución y aclaración de posibles dudas.