Caso clínico Nº MQ/30-001602

Caso clínico Nº MQ/30-001602
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Publicado por IRENE ARENCIBIA HERNANDEZ el 30/03/2020

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/30-001602

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR CRÓNICO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 78 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente varón de 78 años que acude al servicio de paliativos procedente de la planta 3 norte del HUIGC de CCEE de la unidad de paliativos por dolor no controlado. A su llegada a la unidad, acompañado del celador se encuentra consciente, orientado y colaborador (C-O-C).

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: necesita ayuda
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Necesita ayuda
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: necesita ayuda
9. Evitar peligros: Determinar el grado de dolor referido por el paciente, asi como la duración de cada episodio de dolor. Determinar las consecuencias que tiene para el paciente el dolor que sufre (absentismo laboral, alteración de la eliminación intestinal, alteración en la concentración mental, alteración de la higiene personal, trastornos de la movilidad, afectación del sueño, etc.). Determintar las consecuencias psicológicas del dolor (ansiedad, depresión, miedo, tristeza, etc.)
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00133 - Dolor crónico r/c incapacidad física crónica y/o incapacidad psicosocial crónica m/p informe verbal de dolor y cambios en la frecuencia respiratoria	1º semana	1º semana
00214 - Disconfort r/c sintomas relacionados con su enfermedad	1º semana	1º semana
00099 - Mantenimiento ineficaz de la salud	1º semana	1º semana

Resultados NOC

1306 - Dolor: respuesta psicológica adversa

Temor al dolor insoportable Inutilidad Ansiedad

2102 - Nivel de dolor

Irritabilidad Dolor referido

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño Movilidad física alterada

Intervenciones NIC

5270 - Apoyo emocional

Proporcionar ayuda en la toma de decisiones Proporcionar apoyo durante la negación, ira, negociación y aceptación de las fases del sentimiento de pena Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza Comentar la experiencia emocional con el paciente

2390 - Prescribir medicación

Identificar las alergias conocidas Determinar el historial de salud y el uso previo de medicamentos

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1400 - Manejo del dolor

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

Insistiremos en ejercicios de la ambulación del paciente ya que al ser mayor pueden aparecer riesgo de UPP y pérdida de masa corporal.
El proceso de enfermería es que el paciente se adapte a la situación y control del dolor.