Caso clínico Nº MQ/30/38-001411

Caso clínico Nº MQ/30/38-001411
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Publicado por MANUELA HERAS MARTIN el 26/05/2017

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/30/38-001411

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
DOLOR CRÓNICO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 45 años Profesión: CAMIONERO País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude al centro de salud por dolor en región inguinal izquierda, con muchas dificultad para la deambulación y de 4 meses de evolución. No antecedentes de interés, no HTA, no Diabetes. Alergico a pólenes de gramíneas.

1. Respiración: Sin alteraciones significativas, el proceso alérgico no le ocasiona dificultad en la respiración
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: No presenta alteración ritmo intestinal
4. Movilidad / Postura: Movilidad reducida y cojera de la pierna izquierda. Manifiesta sentirse inseguro en la deambulación.
5. Dormir / Descansar: Presenta alteración del sueño por dolor
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Dolor de meses de evolución que se va haciendo más fuerte en la última semana, en escala de 1 a 10 dice que es de 8, por manifestación verbal. El dolor le ha provocado absentismo laboral esta última semana, así como afectación del sueño.
Psicologicamente se encuentra irritable e inquieto y con miedo por no saber qué le pasa.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
DOLOR CRÓNICO m/p verbalmente con escala de dolor	1º día	1º día
00155 - RIESGO DE CAIDAS m/p inseguridad al caminar	1º día	1º día
ANSIEDAD	1º día

Resultados NOC

1605 - CONTROL DEL DOLOR

ANALGESIA PAUTADA

MOVIMIENTO ARTICULAR: CADERA

EJERCICIOS PARA PREVENIR IMPOTENCIA FUNCIONAL

Intervenciones NIC

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado

2390 - Prescribir medicación

Observar los efectos terapéuticos y adversos de la medicación Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de la medicación, si procede Determinar el historial de salud y el uso previo de medicamentos

Discusión del caso clínico

El paciente necesita un diagnóstico y tratamiento terapeútico, con manejo del dolor y de la impotencia funcional.