Caso clínico Nº MQ/30/38/63-001102

Caso clínico Nº MQ/30/38/63-001102
0

Publicado por TANIA MAURICE DE LA NUEZ el 14/12/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/30/38/63-001102

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
DOLOR CRÓNICO
DEPRESIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 75 años Profesión: JUBILADO País: España

Motivo de consulta: PACIENTE QUE INGRESA EN PLANTA DE MEDICINA INTERNA, TRAS HABER ESTADO 30 DÍAS EN UCI POR UN DIAGNÓSTICO DE NEUMONÍA Y SHOCK SÉPTICO. APP: HTA, DIABETES MELLITUS, SÍNDROME DEPRESIVO. ACTUALMENTE PRESENTA DOLOR EN MMII, Y DIFIFULTAD EN LA DEAMBULACIÓN, MARCHA INESTABLE, PARCIALMENTE DEPENDIENTE PARA IR AL BAÑO, VESTIRSE Y DESVESTIRSE, Y A LA HORA DEL ASEO. SE ENCUENTRA NERVIOSO PORQUE CADA VEZ EL DOLOR ES MAS INTENSO Y MUY PREOCUPADO Y TRISTE POR SU ESTADO FÍSICO. NO ALERGIAS CONOCIDAS. EX-FUMADOR DESDE HACE 20 AÑOS(2 CAJETILLAS DIARIAS).

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura: EL PACIENTE PRESENTA DIFICULTAD PARA CAMINAR DEBIDO AL DOLOR Y RIGIDÉZ DE LAS ARTICULACIONES. MARCHA INESTABLE.
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse: PARCIALMENTE DEPENDIENTE PARA VESTIRSE Y DESVESTIRSE.
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: NECESITA TAMBIÉN AYUDA PARA IR AL BAÑO Y A LA HORA DEL ASEO.
9. Evitar peligros: REFIERE QUE EL DOLOR AUMENTA A LA HORA DE LA ASEO Y MIENTRAS CAMINA, Y ESTÁ MUY PREOCUPADO, TRISTE Y DEPRIMIDO POR SU ESTADO FÍSICO.
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00137 - Aflicción crónica r/c experimenta enfermedad crónica física o mental , experimenta discapacidad crónica física o mental, crisis en el manejo de la enfermedad y/o entre otros factores m/p tristeza.	1º mañana	1º noche
00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p necesidad de ayuda para vestirse y desvestirse.	1º mañana	1º noche
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores m/p dificultad al caminar.	1º mañana	1º noche
00133 - Dolor crónico r/c incapacidad física crónica m/p expresa dolor.	1º mañana	1º noche

Resultados NOC

1208 - Nivel de depresión

Tristeza

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda Proporciona iluminación adecuada

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Higiene vestido

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0208 - Movilidad

Ambulación

Intervenciones NIC

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable

5270 - Apoyo emocional

Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

EL PACIENTE MUESTRA INTERÉS EN SU RECUPERACIÓN, COLABORA EN LAS AVD (ASEO, VESTIRSE, DESVESTIRSE), SE HA CONTROLADO EL DOLOR MEDIANTE MEDICACIÓN. LA TRISTEZA Y DEPRESIÓN HAN IDO CEDIENDO CON EL PASO DE LOS DÍAS, CONTINÚA DEAMBULANDO CON AYUDA DE UN BASTÓN.