Caso clínico Nº MQ/30/38/67-001106

Caso clínico Nº MQ/30/38/67-001106
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Publicado por ROSA NIETO SESAR el 20/12/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/30/38/67-001106

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
DOLOR CRÓNICO
DEMENCIA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 80 años Profesión: ama de casa País: España

Motivo de consulta: Mujer de 80 años vive con su marido, cuidador principal, remitida por su medico de cabecera por mala adherencia al tratamiento para ser ingresada en una residencia especializada en demencia debido a su dignostico de demencia senil en fase moderada y tras varias caidas previas. tiene limitaciones para realizar las ABVD, relacionadas con su falta de memoria y problemas osteoarticulares que le provocan inestabilidad y dolor cronico , portadora de protesis de rodilla y cadera.-.No se conocen alergias. no fumadora. Glaucoma . Toma la siguiente medicacion: Prometax 4,6 c/24 h. Seroquel Prolong. de 50 mg. c/8 h.,Seroxat, Orfidal , Nolotil y Xalatan.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciónes
3. Eliminación: Es continente, pero usa compresas por pequeñas pérdidas entre micciones
4. Movilidad / Postura: Anda por casa, le cuesta levantarse de la cama o del sillón , para salir a la calle se ayuda de un bastón.
5. Dormir / Descansar: Precisa medicación para dormir
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Precisa ayuda en la ducha .
9. Evitar peligros: Sufre dolor crónico , por la artrosis por lo que toma Nolotil.
Camina con dificultad, usa bastón. La paciente cuenta con la ayuda de su marido.
La casa tiene alfombras y algún mueble que dificultan la deambulacion.

En el hogar se quitan obstáculos para evitar riesgos de caídas, no es consciente del riesgo.
10. Comunicación / Relaciones sociales: En ocasiones se manifiesta confusa o desorientada.
Es capaz de comunicarse con el entorno, disfruta con la compañía de familiares y amigos.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Es una persona bastante limitada con un círculo de relaciones muy reducido.
13. Entretenimiento: No realiza apenas actividades recreativas, suele ver la tv. Le cuesta salir a la calle, solo va la peluquería una vez a la semana acompañada de su marido.
14. Aprendizaje: Problemas de memoria,confusión y desorientación.
Identifica seres queridos., no sabe en que día vive..Desconoce sus diagnósticos médicos , toma la medicación pero hay que estar pendiente porque se le suele olvidar.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores m/p caidas frecuentes, uso de baston	1º semana
	00133 - Dolor crónico r/c incapacidad física crónica m/p Gestos,muecas faciales.	1º semana
	00127 - Demencia r/c confusion cronica m/p desorientacion ,deteriro de la memoria a corto plazo	1º semana

Resultados NOC

0908 - Memoria

Recuerda información remota de forma precisa Recuerda información inmediata de forma precisa

0912 - Estado neurológico: consciencia

Obedece órdenes

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda Proporciona iluminación adecuada Colocación de barreras para prevenir caídas

2102 - Nivel de dolor

Pérdida apetito Irritabilidad

Intervenciones NIC

6460 - Manejo de la demencia

Identificar y retirar los peligros potenciales del ambiente del paciente distribuir cuidados entre la familia

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos)

Discusión del caso clínico

En la situación clínica se han detectado 2problemas prioritarios:
-la demencia y el deterioro cognición progresivo.
-el riesgo de caídas debido a la inestabilidad y estado confusión al de la paciente.
Con los diagnósticos NANDA , los resultados NOC y las intervenciones NIC seleccionados, trataremos los problemas detectados llevando un buen manejo de los mismos.