Caso clínico Nº MQ/30/57/62-000815

Caso clínico Nº MQ/30/57/62-000815
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Publicado por Mª ASUNCIÓN MURUZABAL MARTINEZ el 17/04/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/30/57/62-000815

Enfermedades / Situaciones clínicas

ANSIEDAD / ESTRÉS
CÁNCER
DOLOR CRÓNICO

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 49 años Profesión: Cuidadora comedor infantil País: España

Motivo de consulta: Mujer de 49 años, separada y madre de una niña de 15 años. Trabaja de cuidadora en un comedor escolar. Antecedentes Personales: Diagnosticada e intervenida de Ca. de mama izquierda hace 4 años. Depresión, tras separación de su pareja y mastectomía. No alergias conocidas. Tratamiento: Bupropion 1-0-1 Trankimazin 1-0-1 De nuevo acude a Consulta de Oncología derivada por el Sº de Neumología tras estudio, por presentar metástasis pulmonares y óseas. Presenta dolor, ansiedad por iniciar de nuevo el tratamiento con quimioterapia y un nuevo deterioro de su imagen corporal, está en contacto con los padres del colegio.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Sin alergias conocidas. Toma tratamiento para la Depresión Bupropion 1-0-1 y Trankimazin 1-0-1
2. Nutricional / Metabólico: Toma dieta normal, pero últimamente refiere poca gana de comer.
Febrícula 37,5º
3. Eliminación: Mantiene regular ritmo intestinal
4. Actividad / Ejercicio: Ha abandonado totalmente el ejercicio. Paseaba 1 hora diaria
5. Reposo / Sueño: Desde el diagnóstico de Cáncer hace 4 años precisa pastilla para dormir. No duerme más de 5 horas de manera continuada. Se incrementa el insomnio desde el diagnóstico de metástasis.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Refiere dolor sordo continuo en espalda, a nivel de base pulmonar izquierda
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: El principal apoyo es su hermana y su cuñado. Conflictos con su hija adolescente.
9. Sexualidad / Reproducción: No refiere estar preocupada
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Conoce bien su situación puesto que ya la vivió hace 4 años. Presenta ansiedad por el tratamiento de radioterapia y quimioterapia, y por su futuro incierto.
11. Valores / Creencias: No refiere necesitar apoyos al respecto

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p dificultad para conciliar el sueño		1º semana
00007 - Hipertermia r/c enfermedad m/p fiebre termometrada		1º semana
00146 - Ansiedad r/c amenaza para el estado de salud m/p verbaliza angustia y miedo a las consecuencias de la enfermedad		2º semana
00043 - Protección ineficaz r/c cáncer m/p insomnio, tos y/o disnea		2º semana
00004 - Riesgo de infección r/c defensas secundarias inadecuadas: inmunosupresión
00002 - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad para absorber los nutrientes y/o incapacidad para ingerir alimentos m/p pérdida de apetito		1º semana
00133 - Dolor crónico r/c incapacidad física crónica y/o incapacidad psicosocial crónica m/p informe verbal de dolor sordo
00153 - Riesgo de baja autoestima situacional, r/c el deterioro funcional y/o alteración de imagen corporal	1º semana
00060 - Interrupción de los procesos familiares r/c cáncer y tratamiento m/p cambios en los rituales u organización familiar	1º semana
00047 - Riesgo de deterioro de la integridad tisular r/c radioterapia y quimioterapia	1º semana

Resultados NOC

0802 - Signos vitales

Temperatura corporal

1014 - Apetito

Ingesta de alimentos

1306 - Dolor: respuesta psicológica adversa

Tristeza Temor al dolor insoportable

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0004 - Sueño

Horas de sueño Dificultad para conciliar el sueño Calidad del sueño

0702 - Estado inmune

Temperatura corporal Pérdida de peso

1004 - Estado nutricional

Ingestión de nutrientes

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

2602 - Funcionamiento de la familia

Regula la conducta de la familia

1101 - Integridad tisular: piel y mucosas

Piel intacta Lesiones de las membranas mucosas

Intervenciones NIC

1120 - Terapia nutricional

Proporcionar al paciente alimentos nutritivos, ricos en calorías y proteínas y bebidas que puedan consumirse fácilmente, si procede Elegir suplementos nutricionales, si procede

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de prescripciones

5270 - Apoyo emocional

Proporcionar apoyo durante la negación, ira, negociación y aceptación de las fases del sentimiento de pena Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza Comentar la experiencia emocional con el paciente

5230 - Aumentar el afrontamiento

Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas para hacerse cargo de sus limitaciones, y a manejar su estilo de vida o su papel necesario en ella Ayudar al paciente a desglosar los objetivos complejos en pasos pequeños, manejables Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento

5900 - Distracción

Realizar paseos

1850 - Mejorar el sueño

Ayudar al paciente a hacer relajación u otras formas no farmacológicas de inducción del sueño establecer una rutina a la hora de irse a la cama que facilita la transición del estado de vigilia al de sueño

1100 - Manejo de la nutrición

7130 - Mantenimiento en procesos familiares

Animar a la familia a que se centre en cualquier aspecto positivo de la situación del paciente Apoyo al cuidador principal

6600 - Manejo de la radioterapia

2240 - Manejo de la quimioterapia

3590 - Vigilancia de la piel

Tomar nota de los cambios en piel y mucosas

Discusión del caso clínico

Inicia su estancia con gran ansiedad, por lo que se le enseñan nuevas formas de controlar la ansiedad además de continuar con su tratamiento habitual. Se indica a la paciente que inicie paseos por el pasillo o dentro de los jardines del hospital con su cuidadora principal para disminuir la ansiedad. Se le prepara a la paciente para iniciar el tratamiento con radioterapia y quimioterapia, vigilando la piel y cualquier signo de infección durante todo el proceso. Se mantiene el dolor en base pulmonar izquierda controlado con pauta analgésica. establecida. Continúa con poco apetito por lo que se favorece una dieta libre. Mantiene ritmo intestinal. Se da el alta a las 2 semanas y media y ya continuará de forma ambulatoria el resto del tratamiento salvo complicaciones.