Caso clínico Nº MQ/31-001229


Publicado por IDOIA VELASCO VIEITES el 30/03/2015

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/31-001229

  • MAREO Y/O VÉRTIGO

Sexo: Hombre Edad: 33 años Profesión: arquitecto País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude al servicio de urgencias hospitalarias en ambulancia desde su domicilio, refiere sensación de mareo y giro de objetos que ha comenzado hace una hora. Antecedentes personales: - No alergias medicamentosas conocidas - Intolerancia a la lactosa. - No hábitos tóxicos. - No tratamiento habitual. - Inmunización adecuada. - Enfermedades/Intervenciones quirúrgicas: Glaucoma congenito (IQ con 6 meses), Otitis de repetición en la infancia (preciso drenaje), Meralgia femorocutanea izquierda diagnosticada a los 30 años. Antecedentes familiares: Sin interes para el caso

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: Actualmente incapacitado para caminar, estar en bipedestación o sedestación.
    Refiere mareo y giro de objetos continuo.
  • 2. Nutricional / Metabólico: Sin alteraciones. No nauseas ni vómitos.
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Actividad / Ejercicio: Actualmente incapacitado para movilizarse.
  • 5. Reposo / Sueño: Refiere proceso catarral y sensación distérmica en días previos que le ha alterado el descanso.
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Sin alteraciones. Consciente y orientado. Lenguaje normal. Sin datos de focalidad neurológica.
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
  • 8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Manifiesta ansiedad relacionada con su proceso.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00088 - Deterioro de la deambulación r/c deterioro del equilibrio m/p intolerancia a la movilización 1º mañana 1º noche
00035 - Riesgo de lesión r/c disfunción sensorial 1º mañana 1º noche
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional m/p verbalización de preocupación por su proceso 1º mañana 1º noche

Resultados NOC

0200 - Ambular

Camina con marcha eficaz

0202 - Equilibrio

Mareo

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

Intervenciones NIC

6490 - Prevención de caídas

Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la cama

2390 - Prescribir medicación

Observar los efectos terapéuticos y adversos de la medicación Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de la medicación, si procede Identificar las alergias conocidas Determinar el historial de salud y el uso previo de medicamentos

5820 - Disminución de la ansiedad

Crear un ambiente que facilite la confianza Escuchar con atención

Durante el ingreso se realizaron exploraciones físicas, pruebas complementarias (analítica, electrocardiograma y radiografía de tórax) resultando todo dentro de la normalidad y se administro medicación que fue eficaz.
El paciente es dado de alta tras mejoría de la clínica subjetiva y objetivamente, con impresión diagnostica de vértigo periférico asociado a infección respiratoria de vías altas no complicada.
Se le indica control en atención primaria y en especialista de ORL. Se le instruye en la correcta administración de la medicación prescrita.