Caso clínico Nº MQ/31/1037/1277-001495

Caso clínico Nº MQ/31/1037/1277-001495
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Publicado por Mª DEL PUY APARICIO LOPEZ el 31/12/2017

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/31/1037/1277-001495

Enfermedades / Situaciones clínicas

MAREO Y/O VÉRTIGO
ARRITMIA CARDIACA
GRIPE

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 71 años Profesión: Conductor jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente de 71 años afectado de gripe A que acude al servicio de urgencias en ambulancia, tras sufrir cuadro de mareo en el domicilio. AP: DM tipo 2, HTA. Tras varios días afectado por la gripe A, con muchos accesos de tos nocturnos, sufre un mareo sin pérdida de consciencia al volver del baño a la cama. Acude el médico de urgencias al domicilio y se detecta una arritmia cardiaca que se confirma posteriormente a través del ECG en el servicio de urgencias. Es ingresado en la planta de cardiología para estudio y tratamiento de dicha arritmia. No alergias medicamentosas conocidas. Vive con su mujer y es autónomo para las AVD.

1. Respiración: Congestión nasal y mucosidad en relación a proceso gripal, no produciéndole dificultad respiratoria al realizar esfuerzos leves, pero si accesos de tos nocturnos que le impiden el descanso.
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Astenia intensa debido al proceso gripal, que le dificulta la realización de cortos paseos por la planta.
5. Dormir / Descansar: Dificultad para conciliar y mantener el sueño por los continuos accesos de tos nocturnos.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones, ya que el proceso gripal presenta una semana de evolución y ya no cursa con hipertermia.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Sin alteraciones
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00095 - Deterioro del patrón del sueño r/c interrupciones (p.ej. Administración de terapias), falta de intimidad, iluminación, olores nocivos, ruidos, compañero de sueño y/o mobiliario desconocido en el dormitorio	1º mañana
	00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c espasmo de las vías aereas, alergia en vías aéreas y /o asma	1º mañana
	00092 - Intolerancia a la actividad r/c debilidad generalizada	1º mañana

Resultados NOC

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño Calidad del sueño

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Ruidos respiratorios patológicos

0005 - Tolerancia de la actividad

Distancia de caminata

Intervenciones NIC

1850 - Mejorar el sueño

Fomentar el uso de medicamentos para dormir que no contengan supresor(es) de la fase REM Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño

3390 - Ayuda a la ventilación

Mantener una vía aérea permeable

0180 - Manejo de la energía

Ofrecer ayudas para favorecer el sueño (p. ej., música o medicaciones) Corregir los déficits del estado fisiológico (p. ej., anemia) como elementos prioritarios

Discusión del caso clínico

En la planta de cardiología se realizan múltiples pruebas y se le diagnostica una fibrilacion auricular que precisa de tratamiento farmacológico con amiodarona, digital y anticoagulacion con sintrom. Los primeros días de ingreso el descanso nocturno es muy difícil por los accesos de tos seca, debido al proceso gripal. Tras pautar un comprimido de codeisan por la noche, el descanso nocturno mejora. Tras la mejora del proceso gripal y al poder dormir por la noche, la astenia intensa que presentaba mejora considerablemente, pudiendo realizar paseos largos por la unidad. La congestión nasal y las secreciones mejoran gracias a la ingesta adecuada de líquidos. Es dado de alta al cabo de una semana con tratamiento oral anticoagulante y antiarritmico, manteniendo su autonomía para la realización de las Actividades de la Vida Diaria.