Caso clínico Nº MQ/31/38/62-000817

Caso clínico Nº MQ/31/38/62-000817
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Publicado por ITXASNE GONZALEZ DIEZ el 28/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/31/38/62-000817

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
ANSIEDAD / ESTRÉS
MAREO Y/O VÉRTIGO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 54 años Profesión: Trabajador de una empresa siderurgica País: España

Motivo de consulta: Mientras trabajaba hace 10 días, presento una perdida súbita de consciencia autolimitada con una duración inferior a 30 segundos. En el hospital se le diagnostico una fibrilación auricular, la cual esta pendiente de tratar mediante cardioversión. Sin antecedentes de interés.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Paciente sin antecedentes medico-quirúrgicos de interés. No alergias conocidas. No toma medicación habitual. Pedia de conociemiento hace 10 días de duración inferior a 30 segundos.
2. Nutricional / Metabólico: Sin alteraciones.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Actividad / Ejercicio: Via aérea permeable.
Frecuencia respiratoria 18/min.
Profundidad respiratoria normal.
Saturación de Oxigeno 98%.
Pulso arrítmico con FC 85 lpm.
Tension arterial 128/64.
5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Consciente.
Perdida de consciencia hace 10 días de duración inferior a 30 segundos.
Presenta disnea.
Se realiza ECG, presenta fibrilación auricular.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Relaciona el inicio de los síntomas con el reciente fallecimiento de su padre.
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones.
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Nerviosismo.
Agitación.
11. Valores / Creencias: Fuerte vinculo emocional con su padre.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p disnea	1º día	1º día
000030 - Deterioro del intercambio de gases R/C desequilibrio ventilacion-perfusion.	1º día	1º día
000066 - Sufrimiento espiritual R/C soledad y muerte de su padre.	1º día

Resultados NOC

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Controla la respuesta de la ansiedad Refiere ausencia de manifestaciones clinicas

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de esfuerzo Capacidad vital

000802 - Estado de los signos vitales

Tension arterial Frecuencia cardiaca Saturacion de oxigeno

405 - Perfusion tisular: Cardiaca

Arritmia Presion sanguinea diastolica / sistolica Hallazgos del ECG

Intervenciones NIC

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

6680 - Monitorizacion de los signos vitales

3320 - Oxigenoterapia

Discusión del caso clínico

Al paciente se le diagnostico una Fibrilación auricular, por lo que se le realizo una cardioversión, con los posteriores controles cardiológicos. También fue tratada la ansiedad debido al reciente fallecimiento de su padre. Se trato mediante terapias y mediante prescripción medica.