Caso clínico Nº MQ/31/59/62-000787

Caso clínico Nº MQ/31/59/62-000787
0

Publicado por OLATZ CASTAÑOS ZUBIA el 25/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/31/59/62-000787

Enfermedades / Situaciones clínicas

MAREO Y/O VÉRTIGO
ALTERACIÓN DE LA GLUCEMIA
ANSIEDAD / ESTRÉS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 60 años Profesión: Cocinero País: España

Motivo de consulta: Hombre de 60 años, cocinero de una empresa de catering. Mientras trabajaba hace 7 días presentó una pérdida súbita de consciencia autolimitada, con una duración inferior a 30 segundos. En el hospital se le diagnosticó un Bloqueo Auriculo- ventricular completo, por lo que se le coloca marcapasos provisional en la unidad coronaria, pendiente de colocación de marcapasos definitivo. Antecedentes personales: - No alergias medicamentosas conocidas - Exfumador desde hace 5 años (20 cigarros/día) -Asma bronquial diagnosticado desde septiembre del 2012 - Diabetes mellitus tipo II diagnosticado desde marzo del 2010 - Apendicectomía en 1987 - Fallecimiento de su padre por enfermedad cardiovascular Tratamiento habitual: Corticoides - Antihistamínicos - broncodilatadores- antidiabéticos orales

1. Respiración: valorar el patrón respiratorio, determinando si existe disnea de origen nervioso o relacionada con la enfermedad de asma bronquial que presentaba el paciente de base.
2. Alimentación / Hidratación: Determinar el conocimiento del paciente sobre las consecuencias y tratamiento de la ingesta excesiva o escasa de nutrientes que modifican la glucemia sanguínea.
Dieta diabética.
Dejar en ayunas al paciente el día de colocación del marcapasos definitivo.
3. Eliminación: Valorar la existencia de diarrea provocada por la propia ansiedad.
4. Movilidad / Postura: Mantener al paciente en reposo absoluto hasta colocación de marcapasos definitivo.
Valorar la perfusión tisular periférica, determinando el llenado capilar de los dedos de las manos y de los pies, asi como la existencia de dolor localizado en extremidades
5. Dormir / Descansar: Valorar la calidad y el número de horas de sueño.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Valorar el nivel de ansiedad o estrés verbalizada, así como la existencia de inquietud e irritabilidad.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Valorar el conocimiento de la nueva enfermedad.

1. Percepción / Control de la salud: Paciente encamado hasta colococación de marcapasos definitivo.
Valoración del nivel glucémico mediante medición cada antes de cada comida y alas 24 horas de la glucemia capilar.
No alergias medicamentosas conocidas
2. Nutricional / Metabólico: Administrar dieta diabética al paciente durante su ingreso.
Dejar en ayunas el día de colocación del marcapasos definitivo.
3. Eliminación: Valorar la existencia de diarrea provocada por la ansiedad/ estrés.
4. Actividad / Ejercicio: Paciente encamado hasta colocación de marcapasos definitivo.
Valorar la perfusión tisular periférica, determinando el llenado capilar de los dedos de las manos y de los pies, asi como la existencia de dolor localizado en extremidades.
Vigilar permeabilidad de ambos pulmones, administrar medicación habitual que el tomaba en su domicilio para el asma bronquial.
5. Reposo / Sueño: Valorar la calidad y el número de horas de sueño.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Conocimientos deficientes de su nuevo problema de salud del que fue diagnosticado hace 7 días.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Valorar el nivel de ansiedad o estrés verbalizada, así como la existencia de inquietud e irritabilidad.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p duerme poco, despertares frecuentes	1º noche
	00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p verbalización del problema	1º mañana
	000092 - intolerancia a la actividad r/c desequilibrios entre aportes y demandas de oxígeno m/p cambios electrocardiográficos indicadores de arritmias	1º mañana
	00126 - conocimientos deficientes r/c cambios en el estado de salud m/p verbalización del problema	1º mañana
	000085 - deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad m/p órdenes médicas verbales de reposo absoluto	1º mañana
	000179 - Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c nivel de actividad física y/o estrés	1º mañana
	000200 - riesgo de disminución de la perfusión tisular cardiaca r/c arritmia ( BAVC)	1º mañana
	000030 - deterioro del intercambio de gases r/c cambios en la membrana alveolar-capilar m/p enfermedad de asma bronquial	1º mañana
	000092 - intolerancia a la actividad r/c desequilibrios entre aportes y demandas de oxígeno m/p asma bronquial	1º mañana

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Irritabilidad Inquietud

1820 - Conocimiento: control de la diabetes

Papel de la nutrición en el control de la glucemia Hipoglucemia y síntomas relacionados Hiperglucemia y síntomas relacionados

2300 - Nivel de glucemia

Concentración sanguínea de glucosa

0004 - Sueño

Horas de sueño Dificultad para conciliar el sueño Calidad del sueño

0407 - Perfusión tisular: periférica

Llenado capilar de los dedos de los pies Llenado capilar de los dedos de la manos

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Vocalización alterada Disnea de reposo

001830 - Conocimiento: control de la enfermedad cardiaca

descripción del curso habitual del proceso de la enfermedad descripción de los síntomas de empeoramiento de la enfermedad

Intervenciones NIC

5614 - Enseñanza: dieta prescrita

Enseñar al paciente a planificar las comidas adecuadas Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente acerca de la dieta prescrita

2130 - Manejo de la hipoglucemia

Mantener una vía i.v. permeable, si procede Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado Determinar signos y síntomas de la hipoglucemia

2120 - Manejo de la hiperglucemia

Administrar insulina, según prescripción Vigilar la presencia de cuerpos cetónicos en orina, según indicación Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, debilidad, malestar, letargia, visión borrosa o jaquecas Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado

4070 - Precauciones circulatorias

Realizar una exhaustiva valoración de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de la extremidad)

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

004090 - Manejo de la disritmia

Controlar cambios en el electrocardiograma

004046 - Cuidados cardiacos: rehabilitación

Control de la actividad cardiaca

003140 - Manejo de las vías aéreas

Auscultar sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios Administrar broncodilatadores, si procede Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado

Discusión del caso clínico

El paciente una vez colocado el marcapasos difinitivo pasa a planta para control, y posteriormente es dado de alta y controlado periódicamente mediante consultas externas de cardiología.