Caso clínico Nº MQ/33/38/54-000619

Caso clínico Nº MQ/33/38/54-000619
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Publicado por Mª ARRATE HERNANDEZ MARTINEZ el 11/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/33/38/54-000619

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
ALTERACIÓN DE LA SENSIBILIDAD CUTÁNEA / DISESTESIA
PIE DIABÉTICO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 44 años Profesión: mecánico País: España

Motivo de consulta: Paciente de 44 años, acude a nuestra consulta de enfermería de atención primaria con una ulceración no muy profunda en la planta del pie derecho a la altura de la cabeza de los metatarsianos, sus características son: dimensiones 3*6 cm, lecho sucio, con tejido esfalcelado y necrótico, exudado de alto a muy alto y purulento, mal olor, eritema en perilesión y una gran callosidad, el pie está eritematoso y caliente. No refiere dolor y tras una valoración adecuada, comprobamos que no tiene sensibilidad en los pies, los pulsos están conservados. AP: No alergias conocidas,HTA, DM Tipo I con muy mal control metabólico, fumador de 20 cigarrillos/día,bebedor social. AF: sin interés. Tratamiento Habitual: Enalapril 20 mg. 1-0-0. Lantus. 0-0-28. Novomix 30. 10-12-12. Adiro 100 mg. 0-1-0.Paracetamol 1gr/8 h.

1. Respiración: sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: sin alteraciones
3. Eliminación: sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: alterada, el paciente tiene dificultad para realizar una marcha eficaz y subir y bajar escaleras
5. Dormir / Descansar: sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: sin alteraciones
7. Temperatura corporal: sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: sin alteraciones
9. Evitar peligros: sin alteraciones
10. Comunicación / Relaciones sociales: alterado, ya que la lesión le impide realizar su vida normal
11. Valores / Creencias: sin alteraciones
12. Autorrealización: sin alteraciones
13. Entretenimiento: sin alteraciones
14. Aprendizaje: sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00204 - Perfusión tisular periférica ineficaz r/c diabetes mellitus m/p ulcera neuropática	1º día	1º día
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas y enfermedad crónica (Diabetes Mellitus) m/p ulcera neuropatica	1º día	1º día
00124 - Desesperanza r/c prolongada restricción de la actividad que crea aislamiento m/p ulcera neuropatica	1º día	1º día

Resultados NOC

1208 - Nivel de depresión

Tristeza

1201 - Esperanza

Expresión de confianza

0200 - Ambular

Anda por la casa

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Perfusión tisular

0208 - Movilidad

Ambulación

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Necrosis Granulación Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

1660 - Cuidado de los pies

Inspeccionar si hay irritación, grietas, lesiones, callosidades, deformidades o edema en los pies

3590 - Vigilancia de la piel

Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades

3660 - Cuidados de las heridas

Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

Discusión del caso clínico

Despues de 9 días de tratameinto la lesión neuropática se ha resuelto satisfactoriamente