Caso clínico Nº MQ/38/1249-001015

Caso clínico Nº MQ/38/1249-001015
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Publicado por CRISTINA TREVILLA RENDON el 25/06/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/38/1249-001015

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
FRACTURA FEMUR

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 65 años Profesión: Jubilada País: España

Motivo de consulta: Mujer de 65 años de edad. Vive con su marido desde hace 25 años. Tiene 4 hijos: 2 hembras y 2 varones todos independizados. Acude al servicio de urgencias por dolor en miembro inferior derecho con imposibilidad para la deambulación, objetivándose en la radiografía, fractura de fémur derecho y rotura del clavo endomedular previo. Tras 3 días ingresada en planta es intervenida por la rotura de la prótesis. ANTECEDENTES PERSONALES * Colon irritable, hernia de hiato y osteoporosis * Diagnosticada de cáncer de mama derecha en 1993, tratado con cirugía radical, radioterapia y tamoxifeno hasta 1998 * Progresión osea con fractura de fémur derecho en febrero del 2006, con colocación de un clavo endomedular y radioterapia. * En diciembre de 2008 progresión osea con metástasis múltiple en las vertebras D11, D9, sacro y fémures * Diabetes mellitus. No refiere alergias medicamentosas conocidas TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO * Omeprazol * Ibuproferno * Fraxiparina * Seguril SITUACIÓN ACTUAL En el postoperatorio la paciente presenta bacteriemia, íleo paralitico, anemia e insuficiencia cardíaca. Es llevada a reanimacion. Tras varios días de hospitalización su estado mejora y acude a planta, pero con respecto al miembro inferior derecho, no se ha visto mejoría alguna.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: La paciente describe su estado de salud como regular, dándole importancia a la salud y aceptando su estado de salud.
Realiza periódicamente hábitos de control de su salud.
Sigue el tratamiento prescrito.
No presenta dolor en la cadera derecha
Herida quirúrgica sin signos ni síntomas de infeccion
2. Nutricional / Metabólico: La paciente toma dieta blanda-diabetica, (refiere que es diabetica desde un ingreso previo por la toma de medicación).
Desde su ingreso en el hospital su apetito ha disminuido, refiere que de vez en cuando las comidas saben diferentes, pero gracias a su hija come bien
Bebe aproximadamente 1-1,5 litros de agua al día, casi siempre junto a las pastillas que toma.
Presenta buena coloración de piel y mucosas. Piel hidratada.
Le faltan piezas dentales en el lado izquierdo de la boca
3. Eliminación: Desde que esta hospitalizada la paciente presenta estreñimiento.
4. Actividad / Ejercicio: Previo a la intervención la paciente era autónoma para las AVD. Tras la intervención esta muy limitada por falta de fuerza en las EEII debido a la inmovilidad. Solo es capaz de alimentarse por si misma, necesitando ayuda para el resto de las actividades
5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones
6. Cognoscitivo / Perceptual: La paciente no presenta alteraciones sensoriales.
No presenta dolor en la cadera derecha
7. Autopercepción / Autoconcepto: La paciente es consciente de su estado de salud, el cual acepta y esta dispuesta a colaborar en todo lo posible para mejorar. Percibe su imagen corporal como mala pero acepta los cambios como parte del proceso que esta pasando.
se encuentra un poco preocupada de cara al alta, ya que refiere que "no me puedo marchar a casa en estas condiciones, hasta que no me pongan una persona que me ayude", ya que su marido no podrá atenderla solo
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Presenta buena tolerancia al estrés, refiere no estar estresada
11. Valores / Creencias: Creyente y catolica

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas ( traumatismo tisular, destrucción tisular, retención de los líquidos corporales)	1º día
	00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea m/p imposibilidad para moverse	1º día
	00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro musculoesquelético m/p imposibilidad para moverse	1º día
	00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p imposibilidad para moverse	1º día
	00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p imposibilidad para moverse	1º día
	00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores m/p dificultad en la marcha secundario a refractura de femur	1º día
	00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p imposibilidad de realizar las AVD	1º día
	00011 - Estreñimiento r/c inmovilización y actividad física insuficente m/p disminución en la frecuencia de defecación	1º día

Resultados NOC

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda Colocación de barreras para prevenir caídas

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Se baña Higiene

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Se viste

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel

0208 - Movilidad

Marcha Ambulación

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento

300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

uso del inodoro

1102 - Curacion de la herida: por primera intencion

Intervenciones NIC

3540 - Prevención de las úlceras por presión

Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo (escala de Braden)

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable

0450 - Manejo del estreñimiento / impactación

Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento

6550 - Protección contra las infecciones

Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica

3660 - Cuidados de las heridas

Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

0200 - Fomento del ejercicio

Instruir al individuo acerca del tipo de ejercicio adecuado para su nivel de salud, en colaboración con el médico y/o el fisioterapeuta

Discusión del caso clínico

Tras 7 días de ingreso en la planta y ver su evolución favorable la paciente es dada de alta.
Continua con los siguientes diagnósticos a valorar por su enfermera de centro de salud:
- Deterioro de la movilidad física relacionado con la perdida de la integridad osea y disminución de la fuerza
- Déficit de autocuidado en el vestido
- Estreñimiento r/c inmovilización y actividad física insuficiente mp disminución en la frecuencia de defecación.
RECOMENDACIONES AL ALTA:
- Cura diaria de HQ con suero fisiológico y betadine, en 7 días acudir al centro de salud para la retirada de las grapas
- Toma diaria de la Tª (si Tª mayor a 38ºC, acudir a urgencias.)
- Cumplimiento del tratamiento medico prescrito
- Acudir al servicio de rehabilitación o si no es posible realizar la rehabilitación en casa(mismos ejercicios que en el hospital).
- Acudir a la consulta de traumatologia en un mes