Caso clínico Nº MQ/38/42/63-001371

Caso clínico Nº MQ/38/42/63-001371
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Publicado por Nelly Marina MONTENEGRO LANDETA el 21/12/2016

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/38/42/63-001371

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
DEPRESIÓN
INSOMNIO

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 50 años Profesión: ama de casa País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude con dolor agudo de la rodilla derecha que le dificulta la movilidad de varios días, refiere estreñimiento, dificultad para dormir, se encuentra preocupada con ansiedad estress ella es el sustento de su casa. Con antecedentes de DM,HTA, alergía los aines, frutos secos ,acaros polen y latex no tolera los cítricos. para su control toma losartán de 100 mgr. día metformina 850mgr. mañana y noche. Embarazos 3 partos 2 abortos uno Con madre y padre diabéticos madre con IRA con diálisis CA de mama.

1. Respiración: sin alteración
2. Alimentación / Hidratación: mal controlada
3. Eliminación: dificultad
4. Movilidad / Postura: sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: duerme poco
6. Vestirse / Desvertirse: sin alteraciones
7. Temperatura corporal: sin alteraciónb
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: sin alteraciones
9. Evitar peligros: dificultad
10. Comunicación / Relaciones sociales: dificultad
11. Valores / Creencias: sin alteraciones
12. Autorrealización: con dificultad
13. Entretenimiento: sin alteración
14. Aprendizaje: sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00155 - Riesgo de caídas r/c insomnio m/p por dolor	1º mañana	1º noche
00153 - Riesgo de baja autoestima situacional r/c deterioro funcional m/p por invalides	1º mañana	1º noche
00038 - Riesgo de traumatismo r/c problemas de equilibrio y/odisminución de la coordinación muscular m/p movilidad	1º mañana	1º noche
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores m/p inmovilidad	1º mañana	1º noche
00133 - Dolor crónico r/c incapacidad física crónica m/p al movimiento	1º mañana	1º noche

Resultados NOC

1409 - Autocontrol de la depresión

1208 - Nivel de depresión

Desesperación Insomnio

1910 - Ambiente seguro del hogar

Espacio para desplazarse con seguridad por la vivienda

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda Proporciona iluminación adecuada

2102 - Nivel de dolor

Irritabilidad

1308 - Adaptación a la discapacidad física

Se adapta a limitaciones funcionales

0004 - Sueño

Horas de sueño

1205 - Autoestima

Aceptación de las propias limitaciones

0208 - Movilidad

Ambulación

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Utilizar las órdenes, normas y procedimientos como guía del método adecuado de administración de medicamentos

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien

1850 - Mejorar el sueño

Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable

5270 - Apoyo emocional

Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados

5400 - Potenciación de la autoestima

Recompensar o alabar el progreso del paciente en la consecución de objetivos Proporcionar experiencias que aumenten la autonomía del paciente, si procede Animar al paciente a identificar sus virtudes

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

Paciente mejorara con la medicación del dolor, ayuda de un bastón, mejora el sueño si se quita el dolor.