Caso clínico Nº MQ/38/44/48-000814

Caso clínico Nº MQ/38/44/48-000814
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Publicado por ESTIBALIZ LARRAZABAL BARCENA el 27/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/38/44/48-000814

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
HERIDAS
TRAUMATISMOS EN EXTREMIDADES

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 39 años Profesión: obrero País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude al servicio de urgencias, tras haberse golpeado en el pie con una plancha metálica de 50kg mientras trabajaba. Presenta dolor e hinchazón en la extremidad y una pequeña herida. Antecedentes personales: - no alergias medicamentosas conocidas. - Ex-fumador de 1 paquete de tabaco al día. - Bebedor de 1 vaso de vino al día. - No tratamiento medio habitual - No antecedentes quirúrgicos de interés.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Extremidad inferior izquierda, dolorida e inflamada. No puede apoyar el pie en el suelo. Sera necesaria la deambulación ayudándose de unas muletas.
5. Dormir / Descansar: El paciente presenta hormigueo y dolor, de 8 sobre 10 en la extremidad afectada, no pudiendo descansar mas que 2h. a la noche
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: El paciente, es autónomo en las actividades de higiene y baño.
Presenta la zona afectada con un gran hematoma por el golpe.
Herida de 5cm. de largo, limpia. necesita de 4 puntos para cerrarla.
No signos ni síntomas de infección
9. Evitar peligros: El paciente refiere dolor de 8 sobre 10 en la extremidad afectada.
Se muestra irritado por el, accidente y con temor por poder ir a trabajar.
No signos de infección de la herida
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c factores mecánicos (traumatismo) m/p una herida en pie de 5cm	1º día	1º día
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p fractura del 5 meta por el traumatismo	1º día	1º día
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores	1º día	1º día

Resultados NOC

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

1308 - Adaptación a la discapacidad física

Se adapta a limitaciones funcionales Modifica el estilo de vida para acomodarse a la discapacidad

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Pigmentación anormal Integridad de la piel

Intervenciones NIC

0910 - Inmovilización

Comprobar la circulación de la parte corporal afectada Estabilizar las articulaciones proximal y distal con un yeso cerrado

3260 - Sutura

Determinar el método de sutura (continuo o interrumpido) más adecuado para la herida Utilizar una técnica estéril Limpiar la piel circundante con jabón y agua u otra solución antiséptica suave

1400 - Manejo del dolor

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

El paciente tras un mes con la extremidad inmovilizada, ha controlado el dolor, ha sido capaz de aprender a andar con muletas y tiene la herida producida por el traumatismo, cerrada y sin signos ni síntomas de infección.