Caso clínico Nº MQ/38/45/60-000775

Caso clínico Nº MQ/38/45/60-000775
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Publicado por Irene Llaneza el 24/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/38/45/60-000775

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
HOSPITALIZACIÓN
TRAUMATISMO TORACOABDOMINAL

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 45 años Profesión: panadero País: España

Motivo de consulta: Varón de 45 años de edad que ingresa en la unidad de cuidados intensivos en el postoperatorio inmediato de Trasplante Bipulmonar.Antecedentes de Fibrosis Quística que los últimos meses precisaba de oxígeno domiciliario.No alergias conocidas ni otras enfermedades de interés.Seguido en consulta de Neumología.Llega a la Unidad sedoanalgesiado, conectado a Ventilación mecánica, hemodinámicamente estable y con drenajes pleurales permeables.

1. Respiración: Precisa soporte ventilatorio durante las primeras horas, con idea de destete en menos de 24 horas desde la intervención quirúrgica.
2. Alimentación / Hidratación: Dieta absoluta, precisa sonda nasogástrica para administración de medicación.
3. Eliminación: Precisa sonda vesical y cuidados de higiene sobre la misma.
4. Movilidad / Postura: Decubito supino las primeras horas.
5. Dormir / Descansar: Sedado, a partir de las 6 horas posteriores a la intervención se intentará despertar si no hay contraindicación.
6. Vestirse / Desvertirse: No valorable
7. Temperatura corporal: Mantener normotermia.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Durante la estancia en UCI precisa ayuda para el aseo .
9. Evitar peligros: Una vez despierto controlar su nivel de ansiedad y dolor si los tuviera.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Explicarle y hacerle partícipe del proceso a el y a sus familiares.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00033 - Deterioro de la respiración espontánea r/c fatiga de los músculos respiratorios
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas ( traumatismo tisular, destrucción tisular, retención de los líquidos corporales)
	00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores

Resultados NOC

0415 - Estado respiratorio

Saturación de oxígeno

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel

0702 - Estado inmune

Integridad mucosa

Intervenciones NIC

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

Discusión del caso clínico

Si la evolución del paciente trasplantado es la normal el plan de cuidados estaría enfocado a los primeros cuidados durante las primeras 48 horas.Si todo va bien se realizaría el despertar, el destete,la disminución de los inotrópicos si fuera necesario.También se realizarían movilizaciones pasivas de las extremidades del enfermo siempre que estuviese indicado.Aunque en nuestra unidad es difícil llevar a cabo un plan de cuidados ya que cada enfermo precisa de unos cuidados individualizados.Por eso en algunos apartados del plan me es complicado rellenar las horas porque depende de la evolución.