Caso clínico Nº MQ/38/48/1309-001181

Caso clínico Nº MQ/38/48/1309-001181
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Publicado por Andrea Cavia Viteri el 31/12/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/38/48/1309-001181

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
HERIDAS
HERIDA RODILLA, PIERNA Y TOBILLO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 80 años Profesión: Mecánico País: España

Motivo de consulta: Varón de 80 años que acude a nuestra consulta con su hija para valoración y cura de herida en tibia izquierda provocada por una caída en su domicilio al tropezar con una alfombra. -No alergias conocidas. Antecedentes: - Ex fumador desde hace 8 años (10 cigarrillos/día). - Ligero deterioro de la movilidad (precisa bastón para andar). - Hipertensión arterial. - IMC 26. Tratamiento habitual: - Retinec 10 mg (0-0-1)

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: IMC 26. Ingesta elevada de carne roja, apenas toma pescado. No dificultades para la toma de alimentos ni en la deglución. Prótesis en ambas arcadas.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Ligera dificultad para deambular, precisa de ayudas ortopédicas (bastón). Buena perfusión tisular. Cifras de tensión arterial dentro de la normalidad controladas con la medicación.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones. Refiere sueño reparador. Duerme 7 horas diarias.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones. Ropa adecuada para la época del año. Su hija es quién le compra la ropa.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Presenta herida en extremidad inferior izquierda de 5cmx2cm, con ligero sangrado. Presenta pequeñas zonas necróticas . No signos de infección.Independiente para el aseo personal ya que tiene el baño adecuado a su situación.
9. Evitar peligros: Refiere un dolor de 4 en la escala EVA. La caída se ha producido por tropezar con una alfombra y es que a pesar de que su hija le insiste habitualmente en que las retire todavía cuenta con un gran número de alfombras, lo que unido a su deterioro de la movilidad supone un gran peligro con gran riesgo de caídas.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Creyente. Acude a misa todo los domingos.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Tiene distintas aficiones, le gusta leer el periódico y acudir al parque.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c factores mecánicos (traumatismo) m/p herida en miembro inferior izquierdo	1º mes
	00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores m/p caída en domicilio	1º mes

Resultados NOC

1909 - Conducta de prevención de caídas

Colocación de barreras para prevenir caídas

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

6490 - Prevención de caídas

Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas)

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede

Discusión del caso clínico

Me parece que además de resolver el principal problema en el momento actual, como es la herida, es importante conocer las características del domicilio dónde vive el paciente, eliminando posibles barreras y adecuando los espacios a su situación con el fin de que el pueda seguir viviendo allí con el mínimo riesgo de caídas.