Caso clínico Nº MQ/38/48/1378-001574


Publicado por NOEMI SUAREZ FERNANDEZ el 28/07/2019

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/38/48/1378-001574

  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • HERIDAS
  • LUXACION TOBILLO

Sexo: Mujer Edad: 46 años Profesión: Profesora País: España

Motivo de consulta: Paciente que está ingresada en la planta de traumatología, tras ser sometida a intervención quirúrgica de luxación de tobillo izquierdo tras caída accidental en la calle . Diagnostico médico: luxación de tobillo izquierdo, con dolor severo. Antecedentes personales: Hipotiroidismo. IQ anteriores: apendicectomía hace más de 15 años. Sin alergias conocidas.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones.
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones.
  • 4. Movilidad / Postura: Inmovilidad con pérdida funcional. Dependiente para el uso del WC y baño.
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Dependiente para vestirse/desvestirse.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Adecuada. Piel y mucosas hidratadas.
  • 9. Evitar peligros: Dolor y malestar. Escala EVA entre 6 a 8. A consecuencia de ello, sufre trastorno de la movilidad.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
  • 11. Valores / Creencias: Católica no practicante.
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones.
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p procedimientos invasivos. 1º mañana 1º noche
00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro musculoesquelético m/p inmovilidad. 1º mañana 1º noche
00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p inmovilidad. 1º mañana 1º noche
00035 - Riesgo de lesión r/c alteración de la movilidad m/p debilidad 1º mañana 1º noche
00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores m/p malestar debido al esfuerzo. 1º mañana 1º noche
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p expresión facial. 1º mañana 1º noche

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Higiene

1308 - Adaptación a la discapacidad física

Modifica el estilo de vida para acomodarse a la discapacidad

0208 - Movilidad

Ambulación

0407 - Perfusión tisular: periférica

Dolor localizado en extremidades

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

1009 - Conducta de prevención de caídas

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

0910 - Inmovilización

Comprobar la circulación de la parte corporal afectada Mover la extremidad lesionada lo menos posible

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y cognoscitiva y el historial de conducta del paciente

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función

0226 - Terapia de ejercicios: control muscular

Evaluar el progreso del paciente en la mejora/restablecimiento del movimiento y la función corporal Observar los ejercicios realizados por el paciente para su correcta ejecución

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1400 - Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos)

La paciente fue dada de alta de la planta de Traumatología a su domicilio y derivada a la unidad de rehabilitación para su absoluta recuperación.
Las intervenciones de enfermería se llevaron a cabo tal cual estaban planificadas y fueron efectivas, pues la paciente no presentó ningún otro problema (malestar, infección, complicación, etc.) relacionado o no con la intervención quirúrgica.
La paciente se va de la planta contenta e ilusionada porque aunque sigue con molestias normales post-intervención tiene ganas de recuperarse y poder hacer una vida normal.
Concluimos en esta evaluación que la paciente está en proceso de lograr el resultado esperado.