Caso clínico Nº MQ/38/48/57-000955

Caso clínico Nº MQ/38/48/57-000955
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Publicado por Iciar Prellezo el 13/06/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/38/48/57-000955

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
CÁNCER
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 52 años Profesión: Arquitecta País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa de modo programado para cirugía por sangrado en recidiva de metástasis frontal izquierda. El procedimiento transcurre sin incidencias, procediéndose a reapertura de craneotomía y evacuación. Se realiza la cirugía bajo control de RM intraoperatoria y neurofisiología. Tras 48h de estancia en servicio de Anestesia y Reanimación con monitorización continua , baja a planta de Neurocirugía. Consciente y orientada a su llegada. La paciente es portadora de vía venosa central de acceso periférico en ESI y un drenaje Jackson Pratt que se retira a su llegada a la unidad, sin ninguna incidencia. Antecedentes personales- Dislipemia (sin tratamiento farmacológico), metástasis cerebrales con exeresis de lesión frontal hace 1 año( Seguimiento por oncologia medica y radioterapia), Crisis convulsivas( en tratamiento con Levetiracetam 500mg De-Ce) . Alergia a esparadrapo. No alergias medicamentosas conocidas. Fumadora de 1 paquete/dia.

1. Respiración: Patrón respiratorio normal.
2. Alimentación / Hidratación: Buena tolerancia a líquidos a su llegada, por lo que se suspende sueroterapia y se inicia dieta progresiva.
3. Eliminación: Sin alteraciones. Refiere ser muy regular para hacer deposición.
4. Movilidad / Postura: Movilidad reducida tras cirugía craneal
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Afebril 36,2ºC
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Autónoma en ABVD.
Herida quirúrgica en zona frontal izquierda con buen aspecto y sin signos de infección. Trae canalizada vía central de acceso periférico en ESI de 2 luces.
9. Evitar peligros: Refiere dolor a su llegada a la unidad.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Muy preocupada por su enfermedad, a pesar de visitas de amigos y familiares
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p Procedimientos invasivos	1º día	4º día
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores m/p Herida cabeza zona frontal	1º día	4º día
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p Informe verbal	1º día	4º día
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p Deterioro por movilidad fisica	1º día	2º día
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores	1º día	4º día
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p Disminución de amplitud de movimiento	1º día	4º día
000206 - Riesgo de sangrado r/c Efectos secundarios relacionados con el tratamiento (p.ej., cirugía, medica	1º día	4º día
000173 - Riesgo de confusión aguda r/c deterioro de la cognicion	1º día	4º día

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

1909 - Conducta de prevención de caídas

Colocación de barreras para prevenir caídas

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Higiene

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0208 - Movilidad

Ambulación

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

000909 - Estado neurlogico

Conciencia

000143 - Severidad de perdida de sangre

Hemorragia postoperatoria

001101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Eritema

Intervenciones NIC

4160 - Control de hemorragias

Observar si hay signos y síntomas de hemorragia Realizar capelina compresiva, si está indicado

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Realizar cura de la herida estéril

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Eliminar factores de riesgo del ambiente

1800 - Ayuda al autocuidado

Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse Ayudar a realizar higiene en el baño

1400 - Manejo del dolor

Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua

2440 - Mantenimiento de dispositivo de acceso venoso(DAV)

Observar si hay signos y síntomas de infección local o sistemica

002620 - Monitorización neurologica

Comprobar tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de pupilas Realizar escala del coma de Glasgow Valorar nivel de conciencia y si hay parestesias

001806 - Ayuda con los autocuidados: Transferencia

Ayudar a levantar y acostar al paciente

002380 - Monitorización de signos vitales

Tomar TA, FC y Tª

Discusión del caso clínico

Permanece en planta neurocirugía durante 4 días sin ninguna incidencia, aumentando movilidad y autonomía. El dolor cede, por lo que se inicia tratamiento analgésico por vía oral. Por lo que tras realizar TAC cerebral de control y observar mejoría de la paciente se decide darla de alta a su domicilio, con una continuidad de cuidados que se enviaran a EAP, donde se indica fecha de retira de grapas y cuidados de la herida. En el informe de alta medico recomendaciones a seguir, así como tratamiento medicamentoso.