Caso clínico Nº MQ/38/48/60-000930

Caso clínico Nº MQ/38/48/60-000930
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Publicado por ANE MIREN ACEDO MORENO el 16/06/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/38/48/60-000930

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
HOSPITALIZACIÓN
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 53 años Profesión: Montador País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa en el servicio de traumatología procedente de quirófano. Ha precisado artroplastia de hombro izquierdo como consecuencia de una fractura-impactación que afectó a más del 60% de la cabeza del húmero, todo ello a causa de un accidente con la moto. Al llegar al servicio, el paciente se presenta confuso a causa de la IQ y refiere dolor que es controlado con analgesia pautada. Constantes: -Temperatura 36.5. -TA 127/83 mmHg. -FC: 81 lpm. -FR: 17 rpm. -Sat O2 96%. Antecedentes personales: Apendicectomía (1974). No alergias medicamentosas ni alimentarias conocidas. Fumador ocasional (6-8 cigarrillos/mes). No bebedor habitual. Inmunización completa. Antecedentes familiares: ninguno de interés.

1. Respiración: Sin alteraciones.
2. Alimentación / Hidratación: Valorar si el paciente presenta dificultades como consecuencia de la limitación de la movilidad provocada por la fractura y posterior intervención.
3. Eliminación: Actualmente sin alteraciones. Valorar de forma periódica su capacidad para llevar a cabo las actividades de evacuación.
4. Movilidad / Postura: Presenta dificultadesa consecuencia de la fractura y posterior intervención.
5. Dormir / Descansar: Refiere dificultad para conciliar el sueño, viéndose notablemente afectados la calidad y duración del sueño.
6. Vestirse / Desvertirse: Valorar las dificultades presentes en relación con la intervención realizada.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Valoración, cuidado y cambio de apósito de HQ diario. Valorar correcta cicatrización y posibles signos de infección. Valorar retirada de puntos en 8-10 días. Determinar el grado en que la lesión limita las actividdes de baño e higiene del paciente y proporcionar la ayuda necesaria.
9. Evitar peligros: Determinar el grado de dolor referido por el paciente, así como la duración de cada episodio. Controlar con analgesia pautada.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones. Apoyo familiar continuo.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00095 - Deterioro del patrón del sueño r/c interrupciones (p.ej. Administración de terapias), falta de intimidad, iluminación, olores nocivos, ruidos, compañero de sueño y/o mobiliario desconocido en el dormitorio m/p dificultad para conciliar el sueño	1º día	8º día
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)	1º día	8º día
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c irritantes químicos, factores mecánicos, factores nutricionales, radiación, alteración de la circulación y/o entre otros factores m/p destrucción tisular	1º día	8º día
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p cambios en la respiración	1º día	8º día
00035 - Riesgo de lesión r/c alteración de la movilidad	1º día	8º día
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p limitación de la amplitud de los movimientos	1º día	8º día
00120 - Baja autoestima situacional r/c deterioro funcional m/p expresiones de impotencia	1º día	8º día

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño

1205 - Autoestima

Aceptación de las propias limitaciones

0208 - Movilidad

Movimiento articular

0702 - Estado inmune

Detección de infecciones actuales

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Retirar las suturas, grapas o clips, si está indicado Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función

1850 - Mejorar el sueño

Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño

6550 - Protección contra las infecciones

Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

Discusión del caso clínico

El paciente ha evolucionado favorablemente y la herida quirúrgica no ha presentado ninguna complicación. Su completa curación será llevada a cabo por el servicio de enfermería de atención primaria de referencia. De manera gradual, el paciente ha adquirido cierta movilidad y se preveé que mejore con próximas sesiones ambulatorias de fisioterapia.