Caso clínico Nº MQ/38/48/62-000990

Caso clínico Nº MQ/38/48/62-000990
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Publicado por MARIA TERESA SIMON CASADO el 19/06/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/38/48/62-000990

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
ANSIEDAD / ESTRÉS
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 49 años Profesión: Administrativa País: España

Motivo de consulta: Mujer de 49 años que ingresa en la unidad de ginecologia tras intervención quirurgica de Mastectomía derecha. No alergias medicamentosas conocidas. Casada. Madre de un varón de 14 años ( parto normal ) No habitos tóxicos. Juega a padel con sus amigas los fines de semana. Inmunizada correctamente. En tratamiento con Lorazepan de 1mgr.por la noche desde hace 15 días.

1. Respiración: Disnea de origen nervioso
2. Alimentación / Hidratación: Refiere sensaci.on de sed
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Limitación de movimientos con el brazo derecho.
5. Dormir / Descansar: Dificultad para conciliar el sueño, estas 2 últimas semanas a mejorado tras comenzar tratamiento con Lorazepan de 1 mgr.
6. Vestirse / Desvertirse: Precisa ayuda por la limitaci.on de movimientos co el brazo derecho
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Herida quirurgica de aproximadamente 12 cms en hemitorax derecho, aposito limpio sin signos de sangrado.
portadora de drenaje ( exudrain ) permeable con débito escaso de aspecto hematico.
9. Evitar peligros: Dolor agudo bién controlado con la analgesia I.V. pautada.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Le genera ansiedad su aspecto fisisco
13. Entretenimiento: Le preocupa no poder realizar su hoby, que es jugar a padel con sus amigas.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad m/p disnea	1º mañana	1º noche
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p incertidumbre, preocupación y trantorno del sueño	1º mañana	1º noche
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p fiebre r/c praocesos invasivos, cateter venoso, drenaje de herida	1º mañana	1º noche
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p limitación de movimientos	1º mañana	1º noche
00120 - baja autoestima r/c reachazo a su enfermedad m/p apat.ía	1º mañana	1º noche

Resultados NOC

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0004 - Sueño

Horas de sueño Dificultad para conciliar el sueño

1205 - Autoestima

Aceptación de las propias limitaciones

0208 - Movilidad

Mantenimiento de la posición corporal

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Vocalización alterada

0703 - estado infeccioso

Intervenciones NIC

5400 - Potenciación de la autoestima

Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una situación

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

Discusión del caso clínico

La evolución favorable de la herida quirurgica, sin infecciones, ni otras complicaciones, a tenído una repercusión positíva a otros niveles, mejorando su ansiedad yaceptación del proceso.