Caso clínico Nº MQ/38/49/1132-001276

Publicado por NEREA DA COSTA URRUTIA el 26/06/2015

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/38/49/1132-001276

  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • DIABETES MELLITUS
  • ÚLCERAS POR PRESIÓN

Sexo: Hombre Edad: 81 años Profesión: Electricista País: España

Motivo de consulta: Paciente que está en tto con corticoide IM por lumbalgia, tiene la movilidad reducida por el dolor causado, en reposo, ha presentado UPP de 2º grado en la zona sacra. AP: HTA, DM tipo 2. Vive con la mujer, necesita ayuda para las actividades básicas de la vida diaria.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: Valorar la capacidad del paciente para ambular, mantener la posición corporal, realizar una marcha eficaz, bajar y subir escaleras.
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Valorar la capacidad del paciente para preparar la vestimenta y vestirse.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Determinar las características de la úlcera (tamaño, localización y estado de epitelización, granulación o necrosis, etc.)
  • 9. Evitar peligros: Determinar el grado de dolor referido por el paciente, asi como la existencia de irritabilidad e inquietud. Determinar el grado de seguridad del hogar del paciente, asi como su conducta frente a la prevención de lesiones.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Valorar si el paciente crónico adopta y mantiene la conducta terapéutica establecida para el tratamiento de su enfermedad o lesión (cumple el nivel de actividades prescritas, cumple el régimen terapéutico, evita conductas que potencian la patología, etc.). Determinar si el paciente conoce y adopta conductas de fomento de la salud.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00078 - Gestión ineficaz de la salud r/c complejidad del régimen terapéutico m/p diabetes mellitus
00204 - Perfusión tisular periférica ineficaz r/c diabetes mellitus m/p diabetes mellitus 1º semana
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c deterioro de la movilidad física, factores mecánicos y/o alteración de la circulación m/p ulcera por presion 1º semana 4º semana
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c edad extrema, humedad, inmovilización física, cambios en la turgencia de la piel, deterioro de la sensibilidad y/o prominencias óseas m/p ulcera por presion 1º semana
00035 - Riesgo de lesión r/c alteración de la movilidad m/p dolor lumbar 1º semana
00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores m/p dolor lumbar 3º semana
00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c dolor m/p movilidad reducida 1º semana 3º semana

Resultados NOC

1813 - Conocimiento: régimen terapéutico

Responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

1602 - Conducta de fomento de la salud

Equilibra actividad y reposo

1609 - Conducta terapéutica: enfermedad o lesión

Evita conductas que potencian la patología Cumple el régimen terapéutico recomendado Cumple el nivel de actividades prescritas

1820 - Conocimiento: control de la diabetes

Hipoglucemia y síntomas relacionados Hiperglucemia y síntomas relacionados

1910 - Ambiente seguro del hogar

Espacio para desplazarse con seguridad por la vivienda

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel

0208 - Movilidad

Mantenimiento de la posición corporal

Intervenciones NIC

5614 - Enseñanza: dieta prescrita

Enseñar al paciente a planificar las comidas adecuadas Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas

2130 - Manejo de la hipoglucemia

Enseñar al paciente y familia los signos y los síntomas, factores de riesgo y tratamiento de la hipoglucemia Determinar signos y síntomas de la hipoglucemia

2120 - Manejo de la hiperglucemia

Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, debilidad, malestar, letargia, visión borrosa o jaquecas

3520 - Cuidados de las úlceras por presión

Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización

3500 - Manejo de presiones

Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad de la piel Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con el programa específico

6490 - Prevención de caídas

3590 - Vigilancia de la piel

1400 - Manejo del dolor

3660 - Cuidados de las heridas

Administrar cuidados de la úlcera dérmica, si es necesario

Tras acudir durante 2 semanas más al domiclio para administrar el tratamiento y para cura de upp, acude con la mujer a la consulta para continuar con la cura de upp y enseñanza en el manejo de la diabetes mellitus. La movilidad física a mejorado con el tto médico y manejo de activida/reposo.



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