Caso clínico Nº MQ/42/1016/1206-001370

Caso clínico Nº MQ/42/1016/1206-001370
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Publicado por Patricia DE ULIBARRI NAVARCORENA el 25/12/2016

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/42/1016/1206-001370

Enfermedades / Situaciones clínicas

INSOMNIO
ALUCINACION
ESQUIZOFRENIA PARANOIDE

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 58 años Profesión: operario País: España

Motivo de consulta: Paciente derivado por su MAP para valoración diagnóstica y consejo terapeútico de cuadro psicopatológico(delirio de persecución,alucinaciones auditivas,agitación,alt del sueño.Hace 10 años presentó cuadro de similares características,en ese momento se comenzó con tto con neurolépticos,mejorando sintomatología,siendo diagnosticado de Esquizofrenia paranoide. Familiar de primer grado (hija)en tto por TCA. No alergias conocidas.No alcohol,No drogas. Tto Xeplion,Lormetazepam

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Noconciencia de enfermedad
2. Nutricional / Metabólico: Desorden de horarios.
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Actividad / Ejercicio: Movimientos lentos,escasos
5. Reposo / Sueño: Duerme durante el dia,insomnio por la noche
6. Cognoscitivo / Perceptual: Lenguaje pobre.Ideas de persecución.Alucinaciones auditivas
7. Autopercepción / Autoconcepto: Refiere estar triste y apático
8. Rol / Relaciones: No intereses actividades recreativas
9. Sexualidad / Reproducción: No refiere
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Tristeza,angustiado
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p no duerme por la noche	1º día	10º día
00108 - DEFICIT DE AUTOCUIDADOS :BAÑO R/C DETERIORO PERCEPCION.DISMINUCION DE LA MOTIVACION m/p higiene inadecuada	1º día	10º día
00078 - Gestion ineficaz de la propia salud r/c deficit de conocimientos m/p elecciones ineficaces para alcanzar objetivos de salud	1º día	10º día
00015 - RIESGO DE ESTREÑIMIENTO R/C MEDICACION Y NULA ACTIVIDAD FISICA	1º día	10º día
00053 - AISLAMIENTO SOCIAL R/ C ALTERACION DEL ESTADO MENTAL m/p quiere estar solo	1º día	10º día

Resultados NOC

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño

0305 - AUTOCUIDADOS.higiene

mantiene la higiene corporal

1803 - conocimiento:proceso de enfermedad

signos y sintomas de la enfermedad

1204 - equilibrio emocional

conflicto de ideas

2301 - respuesta a la medicacion

efectos adversos

Intervenciones NIC

1850 - Mejorar el sueño

Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño

1801 - ayuda con el autocuidado

MANTENER RITUALES HIGIENICOS

5602 - ENSEÑANZA:PROCESO DE ENFERMEDAD

DESCRIBIR LOS SIGNOS Y SINTOMAS COMUNES DE LA ENFERMEDAD

5270 - APOYO EMOCIONAL

ANIMAR AL PACIENTE A QUE EXPRESE SUS SENTIMIENTOS

430 - CONTROL INTESTINAL

ENSEÑAR ALIMENTOS ESPECIFICOS PARA UN ADECUADO RITMO INTESTINAL

Discusión del caso clínico

A pesar de actuar sobre la conciencia de la enfermedad a lo largo de las visitas,el paciente no llega a ser consciente del todo, es necesario seguir insistiendo en ello.por ello anunciamosDX: gestion ineficaz de la propia salud
Seguiremos trabajando con el tema del insomnio,y del estreñimiento,que aunque mejoran no llegan al valor diana.
Animar a que realice actividades recreativas y ejercicio fisico,Dieta equilibrada.