Caso clínico Nº MQ/42/48/62-001426

Caso clínico Nº MQ/42/48/62-001426
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Publicado por ESTIBALIZ PARRA GARCIA el 23/06/2017

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/42/48/62-001426

Enfermedades / Situaciones clínicas

ANSIEDAD / ESTRÉS
HERIDAS
INSOMNIO

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 42 años Profesión: Informática País: España

Motivo de consulta: Mujer de 42 años diagnosticada de cáncer de mama hace dos meses acude a consulta por dehiscencia de herida quirúrgica. Intervenida hace 20 días por el equipo de ginecología y cirugía plástica tras la realización de una mastectomía izquierda con colocación de prótesis mamaria. Presenta pequeña dehiscencia de 3 cm,sin signos de infección ni exposición de prótesis. Refiere estar agobiada y triste por la no aceptación de su nueva imagen que le produce mucha ansiedad y le dificulta conciliar el sueño.Apenas duerme 5 horas al dia. Ex fumadora desde hace 8 años,nos cuenta que ha retomado el hábito y fuma 2/3 cigarrillos al día. No bebedora.No alergias conocidas.Calendario vacunal en regla. Antecedentes médicos: apendicectomía a los 10 años. No antecedentes obstétrico- ginecológicos de interés. Antecedentes familiares: Madre fallecida por cáncer de mama a los 60 años de edad. Actualmente pautada analgesia si dolor y orfidal 1/2 comprimido cada 12 horas.

1. Respiración: Sin alteraciones.
FR:18resp/min.No presenta disnea de origen nervioso
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones.
Refiere comer bien
IMC:23
T/A:127/65
FC:72
3. Eliminación: Sin alteraciones.
Patrón habitual diario de eliminación intestinal.
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Dificultad para conciliar el sueño debido a la ansiedad que le genera su nueva situación.Refiere dormir cinco horas diarias.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Presenta dehiscencia de herida quirúrgica en mama izquierda,sin signos de infección ni exposición de prótesis mamaria.
9. Evitar peligros: La paciente se mueve de manera coordinada.No refiere dificultad en la movilidad.
Lleve molestia de la herida que controla con analgesia pautada.
Refiere estar angustiada a ratos ya que no acepta su nueva imágen. Tiene miedo de cómo le va a quedar su mama.
Se siente inquieta e irritable.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Nos comunica que tiene el apoyo de su padre y que sus amigas estan ayudandola mucho.
Expresa sentimientos y dudas sin dificultad.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Dificil afrontamiento de su enfermedad
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Conoce las estrategias para dejar de fumar y refiere que las va a poner en práctica.
Se muestra receptiva a las explicaciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p dificultad para conciliar el sueño	1º semana	3º semana
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p expresión de preocupaciones debidas a cambios en acontecimientos vitales	1º semana	3º semana
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)	1º semana	3º semana
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c irritantes químicos, factores mecánicos, factores nutricionales, radiación, alteración de la circulación y/o entre otros factores	1º semana	3º semana
00118 - Transtorno de la imágen corporal r/c alteración de la autopercepción	1º semana	3º semana

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño Horas de sueño Calidad del sueño

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada autocontrol de la ansiedad

1200 - Imagen corporal

adaptación a los cambios corporales aceptación de su nueva imágen

1404 - Autocontrol del miedo

Dar información para reducir el miedo

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección Retirar las suturas, grapas o clips, si está indicado Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

1850 - Mejorar el sueño

Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede

5270 - Animar al paciente a q exprese sentimientos de ansiedad,ira o tristeza

Animar a terapias de grupo junto con pacientes en su misma situación

Mejora de la imagen corporal

Darle información sobre las técnicas estéticas que mejoran su imagen corporal

Discusión del caso clínico

La herida quirúrgica cierra sin complicaciones.
La paciente mejora notablemente ya que se muestra muy receptiva ante los consejos dados.
Consigue disminuir su nivel de ansiedad y forma parte de la terapia grupal.
Las explicaciones de su posterior reconstrucción de mama hace que aumente su autoestima y se encuentre mejor consigo misma.
Colaboradora en todo momento.Deja el tabaquismo sin ayuda profesional.