Caso clínico Nº MQ/42/62/1143-001449

Caso clínico Nº MQ/42/62/1143-001449
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Publicado por MONICA ALONSO DEHESA el 29/06/2017

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/42/62/1143-001449

Enfermedades / Situaciones clínicas

ANSIEDAD / ESTRÉS
INSOMNIO
DOLOR PRECORDIAL

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 38 años Profesión: Técnico de mantenimiento hospitalario País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa en planta de cardiología procedente de urgencias y remitido por médico de empresa por presentar durante jornada laboral dolor torácico de 15 minutos de evolución que no cede con administración de nitritos sublinguales y con alteración de ECG. No refiere episodios anteriores similares. Antecedentes familiares de factores de riesgo cardiovascular (padre fallecido hace un año por IAM) lo que manifiesta que le produce gran miedo, angustia y le impide dormir correctamente . No antecedentes personales. No hábitos enólicos ni tabáquicos. No alergias conocidas. No tratamiento habitual

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Sensación de amenaza constante por antecedentes familiares de riesgo.
2. Nutricional / Metabólico: Sin alteraciones.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Actividad / Ejercicio: Valorar la resistencia del paciente a la actividad.
5. Reposo / Sueño: Valorar la calidad y número de horas de sueño, asi como la dificultad para conciliar el sueño.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Determinar el grado de dolor referido por el paciente, asi como la duración de cada episodio de dolor.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones.
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones.
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Valorar el nivel de ansiedad o estrés verbalizada.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés	1º mañana
	00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores	1º mañana
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos)	1º mañana

Resultados NOC

0004 - Sueño

Calidad del sueño Dificultad para conciliar el sueño

0405 - Perfusión tisular: cardíaca

Presión sanguínea sistólica Presión sanguínea diastólica

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

Intervenciones NIC

1850 - Mejorar el sueño

Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño

5820 - Disminución de la ansiedad

Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos