Caso clínico Nº MQ/44-001239


Publicado por BATIRTZE LERCHUNDI PEREA el 31/03/2015

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/44-001239

  • TRAUMATISMOS EN EXTREMIDADES

Sexo: Mujer Edad: 82 años Profesión: ama de casa País: España

Motivo de consulta: Antecedentes personales: No alergias medicamentosas No hábitos tóxicos HTA FA Tto habitual: Enalapril 10mg (1-0-0) Sintrom (según pauta de laboratorio en la comida) Acudimos a la casa de la paciente a curar una úlcera traumática en la EII.

  • 1. Respiración: Respiración abdominal, rítmica y profunda. Refiere no tener dificultad para respirar ni sentir fatiga. Frecuencia respiratoria: 16 respiraciones por minuto. No presenta secreciones. X refiere no tener dificultad para expectorar. Refiere no haber fumado nunca.
    TA 158/80, FC 69x´. Pulso débil y rítmico. Pulsos distales presentes en ambas extremidades. Saturación de oxigeno de 97% en aire ambiente.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: X refiere tener dificultad para caminar y comenta que tiene miedo de caerse ya que se ha caído en varias ocasiones. Refiere utilizar el andador en casa para moverse de un lado a otro pero que aún así no se siente segura. Dispone de barras en el pasillo y cuando baja a la calle comenta que su cuidadora le lleva en silla.
    Refiere que salir a pasear en silla no le entretiene ya que ella lo que desea es caminar, dice “con la silla lo único que puedo hacer es tomar el sol, y lo que quiero es andar”. Su cuidadora me comenta que en la calle le “pone a caminar por detrás de la silla, apoyándose en la misma”, pero X dice no caminar mucho ya que se fatiga en recorridos cortos. Comenta también que su hijo le suele decir que se le está olvidando andar. Dice que cuando más segura se siente es cuando va del brazo de su hija o de su yerno (con éste último todavía más ya que es más fuerte). Refiere que en las anteriores caídas para cuando se da cuenta de que se está “torciendo” ya no le puede poner remedio, comenta que no siente mareo antes de caerse y que no tiene problemas de visión. Adopta postura adecuada respecto al eje corporal en sedestación.
    Fuerza muscular: IV en EEII y EESS. No presenta dificultades en la movilización de las articulaciones.
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Presenta una úlcera traumática en la EI izquierda. Resto de la piel íntegra e hidratada. Refiere ducharse dos o tres veces por semana con ayuda de su cuidadora e hidratarse la piel cada vez que se ducha. No presenta edemas en EEII y no refiere prurito. Refiere no tener alérgenos cutáneos.
    Valoración de la úlcera traumática: úlcera 5cm de largo y 4cm de ancho. Bordes ligeramente macerados (tratados con betadine) y lecho ulceral con fibrina.
  • 9. Evitar peligros: X está orientada en tiempo espacio y persona. Órganos de los sentidos conservados. Utiliza gafas. No alergias medicamentosas conocidas. En casa dispone del sistema de teleasistencia y demuestra conocer el funcionamiento.
    X refiere tener mucho miedo de andar por su historial de caídas, dice “cómo no voy a tener miedo si me caigo”. Refiere que sus hijos le dicen que se le esta olvidando andar y que esta misma semana un día en el que se disponía a andar con el bastón, se bloqueó y fue incapaz de empezar a caminar. X es consciente de sus dificultades para caminar y refiere que como más segura anda es del brazo de alguien. Refiere que le gustaría caminar sola o con bastón como lo hacía antes.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Habla castellano con una expresión correcta, pausada y con coherencia entre la comunicación verbal y no verbal. Demuestra comprensión de los mensajes. Durante la entrevista, X demuestra capacidad para mostrar sus sentimientos y preocupaciones aunque no mantiene el contacto ocular. Refiere comunicarse con sus hijos diariamente por teléfono, con el hermano con el que vive y con su cuidadora. Su cuidadora comenta que expresa sus necesidades sin problemas.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Refiere manejar la medicación con ayuda de la cuidadora que ordena las pastillas en un casillero semanal en el que la medicación queda ordenada por días y tomas. Refiere que no necesita más información sobre sus procesos y la medicación y que lo único que quiere es que le ayudemos a andar.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (traumatismo tisular, destrucción tisular, retención de los líquidos corporales)
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c factores mecánicos (traumatismo) m/p úlcera traumática
00148 - Temor r/c una respuesta aprendida (por su historial de caídas) m/p inestabilidad postural y en ocasiones, incapacidad de iniciar el movimiento (para caminar). 1º día

Resultados NOC

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel

1210 - Nivel de miedo

terapia de ejercicios:ambulación

Intervenciones NIC

6550 - Protección contra las infecciones

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

3660 - Cuidados de las heridas

Realizar cura de úlcera traumática cada 48 horas con desbridante enzimático y apósito protector