Caso clínico Nº MQ/44-001367

Caso clínico Nº MQ/44-001367
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Publicado por Carolina ARRIBAS SARALEGUI el 21/12/2016

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/44-001367

Enfermedades / Situaciones clínicas

TRAUMATISMOS EN EXTREMIDADES

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 12 años Profesión: estudiante País: España

Motivo de consulta: Niño de 12 años de edad que acude a urgencias por dolor en tobillo derecho. Cuenta que se le torció el pie corriendo en un partido de fútbol. Presenta hinchazón moderada e incapacidad para la deambulación. No alergias conocidas. No antecedentes.

1. Respiración: Sin alteraciones.
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Presenta dolor al apoyar el pie, viene cojeando.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: No existe alteración de la integridad cutánea. Presenta hinchazón y la zona caliente.
9. Evitar peligros: Refiere dolor agudo al cargar el peso y al tacto.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: El niño está enfadado porque no ha terminado de jugar el partido y preocupado por el tiempo que no podrá entrenar ni jugar.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00228 - Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz r/c conocimientos deficientes sobre el proceso de la enfermedad (traumatismo)	1º hora
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos)	1º hora
000085 - Deterioro de la movilidad física r/c esguince de tobillo m/p dificultad de la deambulación	1º hora	1º hora

Resultados NOC

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Temperatura de la piel Integridad de la piel Induración

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

4070 - Precauciones circulatorias

Realizar una exhaustiva valoración de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de la extremidad)

0910 - Inmovilización

Mover la extremidad lesionada lo menos posible

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes

Discusión del caso clínico

Tras descartar otras patologías con realización de radiografía de tobillo A.P. y L., se da el alta al paciente con vendaje e instrucciones para uso de muletas y administración de analgésicos. El niño será revisado en una semana en la consulta de la federación de fútbol.